蔺攀 左伟 张延松

(河南省安阳市第三人民医院骨科 455001)

引言

跟骨骨折约占全身骨折的2%，患者以青壮年伤者多见，多累及跟距关节，治疗难度大，随着跟骨骨折的诊断治疗方法的不断提高，内固定材料的不断改善，目前多趋向手术治疗［1－2］。本文回顾我科采用小切口复位植骨内固定治疗69 例跟骨骨折患者的情况，现分析如下。

资料与方法

1. 临床资料:本组患者69 例，其中男44 例，女25 例。年龄17 ～64 岁，平均年龄36. 5 岁。致伤原因:高坠落伤57 例，挤压伤12 例。患者入院后均常规行跟骨侧位、轴位X 线平片和跟骨CT扫描。X 线平片显示跟骨骨折，骨折线通过跟距关节面，跟距关节面有塌陷，跟骨结节上移，结节关节角变小，跟骨横径增宽，按Sanders 分型［3］:Ⅱ型27 例，Ⅲ型42 例，伴脊柱骨折4 例，颅内损伤2 例。受伤至手术时间8 ～18d，平均12. 5d。

2. 治疗方法:常规采用连续硬膜外麻醉或全麻，患者侧卧位。从外踝尖后下2cm 处，做斜向跟距关节前下方的直切口，长4 ～5cm，切开筋膜，暴露腓骨长短肌肌腱和腓肠神经，将其向上侧牵开继续向深层分离，切断跟腓韧带，分开跗骨窦周围组织，暴露距下关节。清理骨折断端的淤血块，直视下对后关节面移位骨块进行复位。将骨膜剥离器插入到跟骨外侧壁的骨折线内，撬拨塌陷骨块，使其复位。必要时可用1 枚3. 5 mm 斯氏针沿跟骨纵轴向前下达后关节面下骨块进行撬拨复位，充分恢复距下关节面和跟骨结节角，并两手挤压跟骨体的内外壁，以恢复跟骨的宽度。内翻畸形明显者，于跟骨结节中部自内向外横穿1 枚克氏针，牵引外翻纠正内翻畸形。选用联结人工骨填充距下关节面下方的骨缺隙，以维持良好的后关节面。在额状面由外至内排钉技术用空心针导针固定复位后的关节面。透视跟骨侧位和轴位片，观察跟骨Bǒlher 角、跟骨宽度及距下关节面。骨折复位满意后，置入2枚或3 枚空心加压螺纹钉固定骨折。部分跟骨体部的骨折，可从后下方向前上方直接钻入1 枚4. 5 mm 的中空钉。中空钉主要依据骨折线的方向纵行和(或)横行钻入，也可以垂直骨折线方向斜行钻入。本组69 例72 足均采用小切口切开显露距下关节面，直视下撬拔复位，植入同种异体骨，中空钉内固定。缝合后手术切口，踝关节跖屈位石膏托外固定4 周，4 周后拆除石膏进行功能锻炼，8 周后取出克氏针，3 个月负重，螺纹钉根据X 线片骨折愈合情况择期拆除［4］。

结 果

9 例72 足获得随访，随访时间9 ～24 个月，平均12. 7 个月。术后切口均一期愈合，无皮肤坏死和切口感染，无一例发生螺钉断裂。按Maryland 评价手术效果［5］:优46 足，良20 足，可6 足，优良率达91. 67%。

讨 论

跟骨是人体最大的一块跗骨，形态不规则，其复杂的几何形态和结构，承受着人体几乎全部的重量，治疗不当常遗留关节疼痛，足跟变宽等后遗症，严重影响肢体功能。治疗跟骨骨折的目的是恢复跟骨的长度和宽度，复位关节面，恢复正常Bǒlher 角及Gissane 角，纠正跟骨体的负重力线，使之恢复正常的内外翻［6］。小切口复位植骨内固定是一种创伤小、固定可靠、较好的手术方法，避免了常规切口造成的切口愈合不良及皮肤坏死、感染等并发症的发生，同时利于骨折的愈合和功能的恢复。随着影像增强设备的普及，可在术中即时监测骨折复位情况，借助器械间接复位，为成功开展小切口复位跟骨骨折起到一定的保障作用。本组69 例患者采用此方法，术后切口均一期愈合，无皮肤坏死和切口感染，无一例发生螺钉断裂。优良率达91. 67%，取得了较好的治疗效果。总之，小切口复位植骨内固定治疗跟骨骨折，具有损伤小、术后并发症少、疗效满意等优点，值得在临床推广应用。

1 Heppenstall RB. Fracture treatment and heMing ［M］. Philadephi a:W.B. Saunders Company，1980:860 － 868.

2 李灏，王红建，李卫国. 小切口分次撬拨复位植骨内固定治疗跟骨骨折［J］. 河北医学，2010，16(5):592 － 594.

3 Sanders R. Fractures and fracture － eliskations of the calcaneus［M］. In MannR，Conghlin M. Surgery of the foot and ankle. Ed7. Mosby，1999:1422 － 1464.

4 李毅，梁晓军，王琳，等. 小切口复位植骨空心钉内固定治疗部分跟骨关节内骨折的短期疗效分析［J］. 中国骨与关节外科，2012，5(5):401 － 404.

5 刘志雄. 骨科常用诊断分类方法和功能评定标准［M］. 北京:北京科学技术出版社，2005:280 － 281.

6 辛培旺. 小切口克氏针撬拨复位植骨配合空心螺钉内固定治疗跟骨骨折［J］. 中医正骨，2011，23(12):32 － 33.