王光成

（山东省齐河县潘店镇中心卫生院，山东 齐河 251100）

手术治疗急性肠梗阻的时机选择

王光成

（山东省齐河县潘店镇中心卫生院，山东 齐河 251100）

目的 探讨选择不同手术时机治疗急性肠梗阻有效率及术后并发症情况。方法 对本院收治的 120 例急性肠梗阻患者的手术治疗情况，回顾性分析，其中 80 例患者在 48h 内进行急诊手术（观察组），其余 40 例患者是在 48h 后进行手术的（对照组），分析比较两组患者治疗的有效率及术后并发症的发病率。结果 观察组与对照组患者治疗的有效率分别是 97.5%、97.5%，两组术后并发症的发病率分别为11.25%，10.00%，两组患者治疗的有效率及术后并发症发病率比较，均无显著性差异 (P＞0.05)。结论 对于急性肠梗阻患者，临床医师可根据患者实际情况选择手术时机。

急性肠梗阻；手术；时机选择

肠梗阻虽是普外科非常多见的急腹症，其发病原因比较复杂，有肠内容物在肠腔内运行时受到机械因素、肠道以外的病变、肠管内脏神经失调或肠道自身病变致血运障碍所引起，表现为肠道功能障碍的一组临床综合征，近年来，肠梗阻的诊治水平有了明显提高，但由于发病突然，情况复杂，治疗方面仍存在不少难题[1]。治疗不当会引起严重的全身反应，甚至危及患者生命。本文对120例急性肠梗阻的外科治疗时机进行了总结和分析，并对各个时机外科手术治疗的临床疗效及并发症发生率进行评，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院自2009年1月至2012年8月共收治120例急性肠梗阻患者，所有患者均有进行性腹胀、不同程度的腹痛、恶心、呕吐、排便障碍现象，均无肛门排气排便。查体23例有明显的腹膜刺激征，立体腹部平片78例见液平面，54例肠腔扩张，稀钡灌肠提示结直肠肿瘤33例。有12例腹部听诊时高调肠鸣音，有6例触及腹部包块，均无手术禁忌证，均经手术证实为肠梗阻。其中80例患者在48h内进行急诊手术（观察组），男51例，女29例，年龄17～72岁，平均年龄（45.5± 15.5）岁，发病至就诊时间4小时至14天，急性肠梗阻病因分型如下：粘连性肠梗阻37例，乙状结肠扭转8例，结肠肿瘤10例，小肠肿瘤9例、腹外疝嵌顿7例，直肠癌4例、肠套叠3例，粪石性肠梗阻2例；其余40例患者是在48h后进行手术的（对照组），男26例，女14例，年龄19～69岁，平均年龄（43.5±12.5）岁，发病至就诊时间3小时至15天，急性肠梗阻病因分型如下：粘连性肠梗阻18例，乙状结肠扭转6例，结肠肿瘤4例，小肠肿瘤4例、腹外疝嵌顿3例，直肠癌2例、肠套叠2例，粪石性肠梗阻1例；两组患者在年龄、性别、病因、病情等一般情况方面无显著差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

所有患者患者的治疗不能一概而论，密切观察症状、体征，并利用适当的辅助检查判断病情，首先均给予非手术治疗措施，包括禁食、最大限度的胃肠减压、灌肠、补液纠正水电解质紊乱、纠正酸碱失衡、改善肝肾和心脏的功能，应用抗生素药物来治疗和预防感染等措施。为手术治疗手术治疗做好充分的准备。对于绞窄性肠梗阻、24h内保守治疗无缓解、肿瘤患者及时给予手术治疗。术前对患者进行全身麻醉，根据不同病因分别不同的术式，粘连性肠梗阻采取肠粘连松解术或肠部分切除吻合术，肠扭转患者采用肠扭转复位术，肠套叠血运阻塞的患者均行部分肠段切除吻合术，嵌顿疝患者采取疝修补术，而结肠肿瘤引发的肠梗阻行切除I期吻合术[2]，对于肠道情况极差患者，应该果断进行根治切除手术，但对于高龄肠梗阻患者尽量避免大范围的切除根治，尽量在局部范围内进行清扫，以最大程度减少术创伤。其中80例患者在48h内进行急诊手术，其余40例患者是在48h后进行手术的，总之要尽量减少手术风险，最大限度提高患者生存质量，术后可以给予患者增强免疫力的药物代替常规化疗。

1.3 疗效判定

显效：患者腹痛、腹胀、呕胀、腹部结节等症状及其体征消失，辅助检查显示恢复正常；有效：患者上述症状及其体征有所缓解，辅助检查显示恢复正常；无效：患者上述症状及其体征没有缓解，辅助检查显示未治愈，或患者病情加重甚至死亡。并记录两种手术时期治疗后的并发症。

1.4 统计学方法

对所有数据采用SPSS13.0进行分析，对治疗有效率及术后并发症的发生率使用χ2检验，P＜0.05时具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两种手术时机治疗后临床疗效对比

48h内进行手术80例患者中有2例由于合并感染性休克所致MODS而死亡；48h后进行手术患者中有1例由于年龄较大，发生MODS死亡。其余患者在经过积极的非手术治疗及手术治疗后，均取得了良好的疗效，两组治疗的有效率无显著差异（P＞0.05）。见表1。

表1 两种手术时期治疗后临床疗效对比

2.2 不同手术时期术后并发症发生率对比

48h内进行手术的80例患者中有5例发生切口感染、3例腹腔感染、1例术后肠粘连，并发症发生率为11.25%，而48h后进行手术的40例患者中有2例发生切口感染、1例腹腔感染、1例术后肠粘连，并发症发生率为10.00%，两组相比无显著差异（P＞0.05）。

3 讨 论

3.1 病因

引发急性肠梗阻的主要原因可分为3类：机械性肠梗阻，动力性肠梗阻，血运性肠梗阻，而机械性肠梗阻临床上是最多见的，本组120例全部为机械性肠梗阻，机械性肠梗阻又以粘连引起为多见，本组有55例占45.8%，其次则为嵌顿疝，结直肠癌，小肠扭转，粪便堵塞等引起，按肠壁血运有无障碍分类有单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻。

3.2 诊断

早期诊断急性肠梗阻要注意肠梗阻的临床表现为肠梗阻患者均有有腹痛，呕吐，腹胀，肠呜音亢进，肠形，肛门停止排便气等典型症状相随，同时要注意血液生化检查，如血常规、白细胞血清磷、脂质过氧化物、血清酶学、细胞因子以及肠脂肪酸结合蛋白等检查，这些可因出现肠壁缺血或脱水等原因出现升高现象，Yamamoto等研究显示，血清肿瘤坏死因子（TNF）、白细胞介素6（IL-6）也是早期判断是否存在肠梗阻的重要指标[3]。所以急性肠梗阻的诊断应该从临床表现、白细胞（WBC）、CT等方面进行综合考虑。CT检查可明显提高肠梗阻的诊断率，其敏感性和准确率较高。

3.3 治疗

急性肠梗阻的每一个患者首先都需要进行非手术治疗，包括禁食、胃肠减压、纠正水电解质紊乱、纠正酸碱失衡、治疗和预防感染等措施。初期在非手术疗法中，要严密观察患者的病情变化，在最短的时间内用最简单的方法解除梗阻原因，患者经非手术治疗后症状可缓解，为手术治疗创造条件，如病情恶化，应及时制定治疗方案，对具有手术治疗指征的应及时行手术治疗，以免丧失手术时机而影响预后。目前腹腔镜的应用使肠梗阻的治疗取得了令人满意的效果，但对具有明显腹胀患者腹腔镜存在进腹困难、手术视野小、肠粘连严重者腹腔镜下难以松解等不足。

3.4 时机选择

肠梗阻的病因复杂，病情变化快，临床应掌握其病理类型，以达到早期诊断、早期治疗，而掌握手术适应证，是手术治疗成功的关键。手术治疗的关键问题之一是手术时机的选择，过早的手术可能由于患者全身状态不稳定而出现意外，甚至导致死亡。而过晚的手术可能会延误病情，造成严重后果。出现以下情况应当机立断，及时采取手术治疗。①呕吐剧烈、腹胀不对称、腹痛性质的改变，持续腹痛伴阵发性加剧。②恶性肿瘤患者引起绞窄患者应立即手术。③全身情况变化，体温升高，脉搏增快，WBC明显异常，出现局限性腹膜炎休克体征。④可扪及或局部隆起肿大的肠袢，压痛较显著、肠鸣音不亢进；⑤呕吐物或肛门排出物为血性，腹穿为血性；⑥X线提示肠腔越来越大及液平数量增多，经非手术治疗6～12h症状毫无改善者。手术中要注意判断肠管的生机情况，术中应反复检查，解除梗阻后做第一次判断，经热敷待处理观察20min做第二次判断，关腹前最后一次判断，绝不能把可疑的肠管放回腹腔。

3.3 围手术期治疗

做好性肠梗阻的围手术处理是保证手术成功的关键，对手术治疗的患者要重视围手术期的治疗，术前对有糖尿病、高血压等基础疾病的患者降压、降糖，采取及时的对症治疗，纠正贫血、低蛋白血症，并争取时间加强营养支持，积极纠正负氮平衡、水电解质及酸碱失衡等，将血压、血糖控制在基本正常范围，提高患者的手术耐受力，心肺疾病予以相应处理，提高心肺功能。保证手术的顺利及减少术后并发症的发生。术中要密切观察患者的病情变化及各项生命体征，严格保证手术的无菌环境。术后加强对患者的监测和护理，吸氧、更换体位 鼓励咳嗽、咯痰，腹腔冲洗、充分引流、心电监护，肠内、肠外营养支持治疗预防用抗生素等。鼓励患者积极配合预防并发症的发生，对已发生的并发症给予及时的处理和治疗。

从本文研究结果上看，急诊手术与48h后进行手术对治疗疗效及并发症发生率并无明显影响，因此治疗急性肠梗阻患者，临床医师应根据患者肠梗阻类型及患者实际情况选择手术时机。

[1]姜勇,汗欣,万远廉,等.111例结肠癌伴发急性肠梗阻术后并发症危险因素分析[J].中华胃肠外科杂志,2011,14(1):48-51.

[2]张 剑平.25例老 年结 肠癌 合并急性 肠梗 塞 的手术治疗体会[J].中华全科医学,2009,7(5):494-495.

[3]孙 勇.70岁以 上 结 直 肠 癌 患 者 围 手术 期 处 理 [J].中 国 肛 肠 癌 杂志,2007,27(4):16.

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：1671-8194（2013）09-0137-02