罗金涛 郭 旋 杨志萍

（上海市杨浦区中心医院麻醉科，上海 200090）

糖尿病患病时间长短对老年患者术后认知功能的影响

罗金涛 郭 旋 杨志萍

（上海市杨浦区中心医院麻醉科，上海 200090）

目的 探讨糖尿病患者患病时间长短对老年患者全身麻醉下行妇科手术后认知功能的影响。方法 择期经全身麻醉下行妇科手术的糖尿病患者 90 例，ASA I～Ⅱ级，年龄 65 ～ 80 岁，按患糖尿病时间长短分为 10 年以上组 (A 组 )，5 ～ 9 年组 (B 组 )，5 年及其以下组 (C组 )，各组均 30 例。用简易智能量表 (MMSE)评估术前、术后 8h、24h、3d 的认知功能。结果 三组患者术后 24 h 发生认知功能障碍比率分别为 16.67%(5/30)、6.67%(2/30) 和 3.33%(1/30)，差异有统计学意义 (P＜0.05)。结论 糖尿病患病时间长术后发生认知功能障碍的比率明显高于糖尿病患病时间短的患者。

糖尿病；术后认知功能；老年人

近年来，2型糖尿病与认知功能障碍的联系日益得到人们的关注，部分学者的研究表明糖尿病与认知功能障碍之间存在明显的相关性[1]。术后认知功能障（post operative cognitive dysfunction，POCD）是老年患者术后常见的中枢神经系统并发症，老年患者术后发病率较高，有文献报道严重的POCD可出现老年性痴呆[2]，本文旨在通过探讨糖尿病患病时间长短对老年患者术后认知功能的影响，为术后认知功能障碍提供又一影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究已获本院医学伦理委员会批准，并与患者或其家属签署知情同意书。本院2008年4月至2011年4月择期全麻下行妇科手术的糖尿病患者90例，按美国麻醉医师协会体格分级（ASA）Ⅰ～Ⅱ级，年龄65～80岁，将患者按糖尿病患病时间长短分为9年以上组（A组），为5～9年组（B组），为5年以下组（C组），各组均30例。根据简易智力量表（Mini-Metal State Examination，MMSE）美国精神疾病诊断及国际疾病分类中有关神经认知障碍和增龄相关记忆障碍的诊断标准进行分析筛选。排除标准：无严重视力、听力及肢体活动障碍及交流障碍，术前未服用镇静药和抗忧郁药和药物依赖史。

1.2 麻醉方法

未用术前药。麻醉诱导：咪达唑仑0.05mg/kg、芬太尼3μg/kg、异丙酚1.5～2.0mg/kg、维库溴铵0.1mg/kg静脉注射，气管内插管后行机械呼吸。麻醉维持：微量泵持续静脉注射瑞芬太尼0.1～1μg/（kg· min），丙泊酚6～8mg/（kg·h），间断静脉注射维库溴铵3mg。维持呼吸末二氧化碳分压（PETCO2）35～40mmHg（1.0kPa=7.5mmHg）。术中血压维持在基础值的±25%之内，脉搏血氧饱和度（SpO2）维持在97%以上，心率（HR）维持在60～100次/min，术毕送恢复室。

认知功能的测定：测定术前、术后8h、术后24 h、3d 的MMSE评分，MMSE最高分值为30分，≤23分者为判断认知功能损害的指标，所有患者评分较术前下降2分者认为存在POCD[3]。

1.3 统计学分析

所有数据采用SPSSl2.0软件统计处理，对POCD的发生率采用F检验；组间比较采用单因素方差分析，组内比较采用配对t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

90例患者中，有8例出现了POCD。发生率为8.89%；三组患者在术后24h内的MMSE评分中，MMSE评分随糖尿病患病时间增加有升高的趋势；在术后24h内，A组与B，C相比差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后8h，B组与C组的发生率差异有统计学意义（P＜0.05）；在术后1h内B组明显小于A组差异有统计学意义（P＜0.05），在术后3d内，各组相比较无统计学意义，见表1。

表1 三组患者在围术期不同时间点的MMES评分

表2 三组患者在围术期POCD例数比较

3 讨 论

POCD指患者在麻醉手术后出现大脑功能暂时性的机能障碍。常在手术后数天内发生，包括意识、认知、记忆、定向以及睡眠等方面的紊乱，是一种可逆的、具有波动性的急性精神紊乱综合征。多见于老年患者[4]。由于老年人中枢乙酰胆碱脆弱或衰退，对抗胆碱能药物的敏感性增加，故老龄被认为是目前唯一明确的危险因素[5]。而全麻药物，由于对中枢胆碱能、兴奋性氨基酸系统会产生干扰作用，目前也被认为是早期POCD的重要诱发因素[6]。糖尿病对中枢神经系统的影响越来越引起人们的关注，对糖尿病认知功能障碍的研究日益增多，近来有研究表明T2DM老年患者可能出现认知功能的改变，且以语词记忆和逻辑记忆损害为主[7]。专家们认为糖尿病认知功能障碍最终多发展为阿尔茨海默病（AD），严重影响患者生活质量，给家庭和社会带来严重生活负担。

POCD的病因复杂，至今其确切机制尚不清楚。近年来，国内外许多学者从不同的角度对POCD的相关因素进行了研究。有研究认为全麻、腰麻和硬膜外阻滞等不同麻醉方式对认知功能的影响无差异[8]。此外，糖尿病患者血脑屏障功能减退，胆碱及葡萄糖转运减少。同时长期存在的高血糖亦可抑制葡萄糖与胆碱通过血脑屏障，干扰大脑代谢导致POCD[9]。同时，海马作为边缘系统的重要组成部分，是近期记忆同路的重要结构，是学习记忆的重要解剖基础和神经中枢，在学习记忆、情绪反应等方面发挥着重要作用[10]。在糖尿病患者中，糖基化终末产物（advanced glycation end products，AGEs）在海马中随老化不断累积，改变海马突触可塑性，减弱学习能力，从而诱发POCD[11]。糖尿病患者在手术应激状态下，血中的皮质醇浓度和胰高血糖素迅速升高，血糖明显升高。Shah等[12]研究显示长期高血糖不但引起糖尿病性脑病，也引起周围微血管并发症，视网膜病变是一种常见的周围血管并发症，本研究中糖尿病患者随患病时间延长，糖尿病的并发症也渐多，往往合并有周围血管病变，肾脏病变等。Ebady等[13]的研究也显示血糖控制较差的糖尿病患者认知功能更差。Sima和Li[14]则认为，认知受损可能与海马神经元凋亡有关，引起凋亡的主要原因是高血糖和氧化应激，持续高血糖和血糖的过大波动都可能导致神经细胞凋亡的异常。许多动物实验研究表明，高血糖症可导致缺血脑组织损害更加严重，其可能的机制为高血糖症导致缺血脑组织乳酸、皮质醇等物质分泌增加，进而增加脂质过氧化、细胞内Ca+2聚积以及引起炎性反应，从而加重脑缺血损害[15]。越来越多的临床研究亦发现术中高血糖与术后并发症发生率及病死率增加有相关性，尤其是脑血管相关并发症的发生率[16]。本研究表明，糖尿病患病时间越长，术后认知功能障碍发生率增加。早期、有效地控制患者血糖及治疗并发症可能对减少老年糖尿病患者发生POCD起到一定的作用。

[1]李如强,赵 建功,员战民,等.老 年2型糖尿病 认 知 功 能障碍 临床分析[J].临床荟萃,2008, 23(18):1321-1323.

[2]谭 纪 萍,王鲁宁,王 炜.血管 性 危 险因素与老 年人轻 度 认 知 功 能 损伤的关系[J].中国卒中杂志,2007,2(10专刊):452-453.

[3]Planel E,Richter KE,Nolan CE,et al.Anesthesia leads to tau hyperphosphorylation through inhibition of phosphatase activity by hypothermia[J].J Neurosci,2007,27(12):3090-3097.

[4]吴 涯 雯,曾静贤.老 年人 术后 认 知功能障碍的 探 讨[J].青海医药杂志,2005,35(11):12-13.

[5]Saravay SM,Kaplowitz M,Kurek J,et a1.How do delirium and dementia increase length of stay of elderly general medical inpatients[J].Psyehosomaties,2004,45(3):235-242.

[6]Ray PG,Meador KJ,Loring DW,et a1.Central anticholinergic hy persensitivity in aging[J].Geriatr Psychiatry Neural,1992,5(2):72-77..

[7]Rasmussen LS,Steentoft A,Rasmussen H,et a1.Benzodiazepines and postoperative cognitive dysfunction in the elderly. ISPOCD Group.International Study of Postoperative Cognitive Dysfunction[J].Br J Anaesth,1999,83(4):585-589.

[8]Asimakopoulou KG,Hampson SE,Morrish NJ.Neuropsychological functioning in older people with type 2 diabetes:the effect of controlling for confounding factors[J].Diabet Med,2002,19(4):311-316.

[9]Shah GN,Giddings SL,Mooradian AD.Shortening of poly(A)tail of glucose transporter--one mRNA in experimental diabetes mellitus[J].Brain Res,1997,754(1-2):213-220.

[10]Cassar M,Jones MG,Szatkowski M.Reduced adenosine uptake accelerates ischaemic block of population spikes in hippocampal slices from stretozotocin-treated diabetic rats[J].Eur J Neurosci, 1998,10(1):239-245.

[11]Gispen WH,Biessels GJ.Cognition and synaptic plasticity in diabetes mellitus[J].Trends Neurosci,2000,23(11):542-549.

[12]Shah CA.Diabetic retinopathy:A comprehensive review[J]. Indian Med Sci,2008,62(12):500-519.

[13]Ebady SA,Arami MA,Shafiqh MH.Investigation on the relationship between diabetes mellitus type 2 and cognitive impairment[J].Diabetes Res Clin Pract,2008,82(3):305-309.

[14]Sima AA,Li ZG.The effect of C-peptide on cognitive dysfunction and hippocampal apoptosis in type 1 diabetic rats[J].Diabetes,2005,54(5):1497-1505.

[15]Meistrell ME,Botchkina GI,Wang H,et a1.Tumor necrosis factor is a brain damaging cytokine in cerebral ischemia[J].Shock,1997,8(5):341-348.

[16]Stress hyperglycemia and prognosis of stroke in nondiabetic and diabetic patients:a systematic overview[J].Stroke,2001,32(10): 2426-2432.

Diabetes Duration of Postoperative Cognitive Function in Elderly Patients

LUO Jin-tao, GUO Xuan, YANG Zhi-ping
(Department of Anesthesiology, Shanghai Yangpu District Central Hospital, Shanghai 200090, China)

ObjectiveTo investigate the duration of diabetes prevalence in patients on cognitive function in elderly patients with gynecological surgery under general anesthesia.MethodsGeneral anesthesia for elective gynecological surgery, 90 cases of diabetic patients, ASA I ～Ⅱ grade, age 65 to 80 years of age, according to the length of the diabetes time group(A) is divided into more than 10 years, 5 to 9 years group (B group), group(C) of five years and below, each group of 30 cases. Simple Intelligent Examination (MMSE) assess preoperative and postoperative 8h, 24h, 3d cognitive function.ResultsThe three groups of patients 24 h rate of cognitive dysfunction were 16.67% (5/30),6.67% (2/30) and 3.33%(1/30), the difference was statistically significant(P＜0.05).ConclusionThe duration of diabetes long postoperative cognitive dysfunction ratio was significantly higher than that in patients with short duration of diabetes.

Post operative cognitive dysfunction; The elderly; Diabetes mellitus

R587.1

：B

：1671-8194（2013）09-0008-02