李可瑜 唐璇霓

（广东省汕头市金平区妇幼保健院妇产科，广东 汕头 515000）

妊娠期糖尿病治疗对妊娠结局的影响及随访结果的分析

李可瑜 唐璇霓

（广东省汕头市金平区妇幼保健院妇产科，广东 汕头 515000）

目的 探讨妊娠合并糖尿病对围生期母婴的危害及随访结果的影响。方法 回顾性分析 2007 年 1 月至 2011 年 1 月在我院分娩的 85例妊娠期糖尿病患者，比较同期 85 例正常怀孕患者的母儿围生期并发症情况及产后随访情况。结果 糖尿病合并妊娠组的围生期并发症，包括妊高征、产程异常、剖宫产率、巨大儿、胎儿窒息、高胆红素血症、产后6个月内的血糖及血压异常等的发生率明显高于非糖尿病孕妇，产后恢复时间延长。结论 妊娠合并糖尿病对母婴危害大，但如果能早期进行干预、治疗，可提高妊娠安全性，改善妊娠结局。

妊娠期糖尿病；母婴危害；妊娠结局

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是糖尿病的一种特殊类型，是指在妊娠过程中初次发生的不同程度的糖耐量异常，不论是否需用胰岛素治疗，不论分娩后这一情况是否持续[1]。妊娠合并糖尿病属高危妊娠，对胎儿可引起宫内发育迟缓、巨大儿、胎儿畸形，对产妇可引起妊娠期高血压疾病、羊水过多、难产等并发症，增加了围生期的患病率和病死率，甚至威胁母婴生命。因此，必须加强GDM的早期诊断和治疗,降低围生期并发症。现就我院85例GDM患者母婴情况进行总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对本院2007年1月至2011年1月在我院分娩的85例GDM患者为研究组，年龄21～37（27.3±2.1）岁，体质量63～75（66±3.24）kg。其中初产妇64例，经产妇21例。再回顾性按抽签方法随机抽取同期在我院分娩的普通患者85例为对照组，年龄20～39（25.4±3.3）岁，体质量62～78（67±3.1）kg；其中初产妇60例，经产妇35例。两组产妇在年龄、体质量、孕产史上差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。研究组85例患者中，16例为门诊产检时发现糖耐量异常，经饮食控制及运动治疗后，入院后查空腹血糖5.0～6.8mmol/L，餐后2h血糖6.5～8.2mmol/L。69例为生产当天入院进行常规检查时发现，空腹血糖6.5～8.1mmol/L，餐后2h血糖9.5～14.2mmol/L。

1.2 诊断标准

GDM的诊断标准参照第7版《妇产科学》只需符合下列一项即可[2]：①口服糖耐量试验结果两次异常；②两次空腹血糖≥5.8mmol/L（105mg/dL），任何一次血糖≥11.1mmol/L（200mg /dl）且再测空腹血糖≥5.8mmol/L（105 mg/dL）。

1.3 研究指标

对2组患者进行回顾性分析，项目为入院时孕妇孕周、血糖、血压、终止妊娠方式，新生儿出生时体质量、评分、抢救情况，出院后第1、3、6、12个月随访产妇情况。

1.4 统计学方法

计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率，计量资料采用t检验。P值＜0.05被认为有统计学差异。

2 结 果

2.1 孕妇并发症情况

①研究组患者合并妊高征为37例（43.5%），出现产程异常为56例（65.9%），终止妊娠孕周为35+3～ 40+2周，平均为（36.5±4.3）周，剖宫产为41例（48.2%）。②对照组患者合并妊高征为15例（17.6%），出现产程异常为17例（20%），终止妊娠孕周为37+5～42+2周，平均为（38.3±3.3）周，剖宫产为20例（23.5%）。

统计分析显示上述结果可以看出，糖尿病组患者平均孕周明显降低，在出现妊高征、产程异常以及剖宫产等方面指标均显著高于对照组，两组比较差异有统计学意义。见表1。

2.2 新生儿并发症情况

①研究组共86名婴儿出生（其中1例为双胞胎），无死胎，出生体质量为（3762.6±530.3）g，阿氏评分为2～10（6.3±2.1）分，有23例（26.7%）为巨大儿，有20例（23.3%）出现高胆红素血症，经本院治疗后，有3例（3.5%）转上级医院继续治疗。有18例（20.9%）出现窒息，其中3例（3.5%）出现呼吸窘迫综合征，转当地上级医院继续治疗，均抢救成功。②对照组共85名婴儿出生，无死胎，出生体质量为（3210.3±312.7）g，阿氏评分为6～10（8.2± 1.3）分，有5例（5.9%）为巨大儿，有7例（8.2%）出现高胆红素血症，经本院治疗后，有1例（1.2%）转上级医院继续治疗。有5例（5.9%）出现窒息，1例（1.2%）出现呼吸窘迫综合征，转当地上级医院继续治疗，抢救成功。

表1 孕妇并发症情况的比较

上述结果可以看出，GDM患者产儿并发症明显增多，在出现巨大儿、高胆红素血症以及抢救等方面指标均高于对照组，两组比较差异有统计学意义。见表2。但由于转院例数较少，差别没有统计学意义。

表2 新生儿并发症情况的比较

2.3 产后随访结果

第1、3个月为上门随访，第6、12个月为患者携子女返院复查。①研究组所有患者出院时均指导饮食及运动疗法，出院后随访70例，随访率约82.4%。出院时40例（47.1%）血糖偏高，但低于13mmol/L，1个月时有28例（32.9%）血糖偏高，3月时有16例（18.8%）血糖偏高，6月时2例（2.9%）血糖偏高，12个月时这2例仍有糖代谢异常，但无1例发展为2型糖尿病；出院时20例（23.5%）血压偏高，收缩压低于165mmHg，1个月时有16例（14.1%）患者血压偏高，3个月时有12例（14.1%）患者血压偏高，6个月时有7例（8.2%）血压未恢复正常，1年后复查所有患者血压均保持在正常范围。②对照组出院后随访62例，随访率约72.9%。所有患者未发现糖耐量异常；出院时10例（11.8%）血压偏高，收缩压低于160mmHg，1个月时有7例（8.2%）患者血压偏高，3个月时有5例（5.9%）患者血压偏高，6个月时有1例（1.2%）血压未恢复正常，1年后复查所有患者血压均保持在正常范围。

上述结果可以看出，GDM患者产后血糖、血压恢复速度慢，时间长，两组比较差异有统计学意义。见表3、表4。

表3 产后随访结果的比较

表4 产后随访结果的比较

3 讨 论

3.1 GDM患者饮食、运动控制十分重要。由于磺脲类及双胍类降糖药物可以通过胎盘，干扰胎儿代谢，有导致胎儿死亡或畸形的危险，因此GDM患者禁止使用口服降糖药。在其他学者的报导中，建议先予饮食疗法加适量运动观察2周，若血糖仍高时再加用胰岛素治疗。在本研究组病例中，全部孕妇仅通过饮食、运动控制即可维持血糖在正常范围，作者分析认为原因有：①入选的研究组患者绝大部分为入院后才发现的GDM患者（其中大部分为外来务工人员），未在我院门诊产检早期诊断并治疗，生产后没有胎儿这个应激源，所以通过饮食、运动控制血糖可恢复正常范围，不需使用药物治疗。②作者单位为区级妇幼保健医院，门诊产检检查出糖耐量异常者，如果通过饮食、运动控制血糖仍不理想者，患者往往自行到上级医院就诊，没有来我院生产。我院门诊有2例血糖控制不满意患者，后来到当地三甲医院治疗，所以没有纳入研究组范围。③现今生活水平提高，而且政策规定只能生一胎，所以患者本人及家属均很重视，能充分配合饮食、运动治疗，有很好的依从性。

3.2 GDM是一种严重危害着母婴健康的全身内分泌疾病，其并发症的出现与血糖控制水平密切相关。本研究中GDM组的母婴并发症明显高于对照组，因此，GDM早期发现、诊断和治疗，可以大幅度降低母婴的并发症，改善母婴预后。由于大多数GDM孕妇孕早、中期无任何症状和体征，且空腹血糖正常，所以易出现漏诊。目前我院已将糖筛查试验作为产前的常观检查项目，因为糖筛查试验有高达90%的敏感性，检查安全方便且费用不高[3]。一般在孕妇怀孕24～28周时进行筛查，对于有以下高危因素的孕妇在32～34周时再复查1次，高危因素有[4]：①有糖尿病家族史。②孕期尿糖多次检测为阳性。③孕妇年龄＞30岁，体质量＞90kg。④有不明原因的死胎、死产、流产史。⑤有分娩巨大儿、畸形儿史。⑥本次妊娠胎儿偏大或羊水过多者。⑦有外阴瘙痒伴反复念珠菌感染及严重感染史。

3.3 GDM患者血糖控制方法及标准与非孕期不完全相同，应该根据具体情况采用个体化治疗方案。由于妊娠期胎儿能量主要是通过胎盘从母体获取葡萄糖，因此，孕妇孕期的血糖不宜控制过低，一般控制在空腹血糖＜5.6mmol/L，餐后2h血糖＜6.7mmol/L的水平。我们门诊嘱孕妇少量多餐，增加粗杂粮、豆类、新鲜蔬菜和含糖量低的水果，餐后适当的运动如散步等，增加机体对胰岛素的敏感性，促进糖的利用，使孕期体质量增长在10～12kg左右。在研究组的16例门诊发现并指导治疗的患者中，入院后查空腹血糖5.0～6.8mmol/L，餐后2h血糖6.5～8.2mmol/L。而入院后才发现血糖升高的69例患者中，空腹血糖6.5～8.1mmol /L，餐后2h血糖9.5～14.2mmol/L。产前有控制血糖的患者母婴并发症发生率明显低于没有控制者。

3.4 GDM患者剖宫产指征应适当放宽。这是因为：①母体胰岛素不能通过胎盘，所以孕妇体内高糖通过胎盘进入胎儿体内，刺激胎儿胰腺细胞增生，分泌胰岛素，促进糖原、脂肪和蛋白质的合成，导致巨大儿的发生。②巨大儿容易导致头盆不称、宫缩乏力，造成产程延长。③母体高血糖降低胎盘对胎儿的血氧供应，而胎儿高血糖及高胰岛素血症导致耗氧量增加，容易使胎儿出现宫内缺氧死亡。本研究组中有37例合并妊高征，23例为巨大儿，有56例出现产程延长，最终41例需行剖宫产，较对照组20例明显增多。按照中华医学会指南，GDM患者终止妊娠指征有[5]：①死胎、死产史或并发子痫前期、羊水过多、胎盘功能不全者，确定胎儿肺成熟后及时终止妊娠。②大于34周，有胎儿宫内窘迫表现者。③监护及胎盘功能监测显示胎盘功能减退。④尿病伴微血管病变者如糖尿病肾病、增生性视网膜病变进展。

3.5 GDM患者产儿并发症发病率、抢救率及转院率均高于正常患者。这是因为：①胎儿高血糖刺激胰岛素分泌增多，促使肝脏的糖原、脂肪和蛋白质合成增加，导致巨大儿的发生，增加耗氧量。②母体高血糖降低了胎盘对胎儿的血氧供应，子宫内代谢环境改变而对胎儿产生危害。因此胎儿容易出现宫内慢性缺氧，甚至死亡。新生儿窒息比较显著增高。因此，妊娠合并糖尿病属于全身性内分泌疾病，对母体及胎儿均产生重大影响，需要早期诊断、早期治疗。

3.6 GDM患者应重视产后管理及随访。据Kim[6]等的文献荟萃分析，有2.6～70.0%的GDM患者转变为2型糖尿病。国外学者认为GDM孕妇产后发生糖尿病的危险性是正常对照的4倍[7]。刘云正等认为GDM妇女产后继续饮食控制，可减少糖代谢异常的发生率[8]。在本研究的病例中，绝大部分为临产前才发现糖耐量异常，因此更应重视及加强产后的管理及随访。本研究组的患者第1、3个月上门随访率为94.1%（80例），但第6、12个月返院随访率降为82.4%（70例）。虽然患者血糖控制满意，没有出现2型糖尿病患者，但仍有15例患者失访，这说明还应该进一步增强患者的宣教，增强对GDM的认识和重视。

由于作者基层单位原因，本次研究存在以下不足：①样本量不够大，需要更多的病例数研究。②病例为轻度GDM患者，没有中重度患者及2型糖尿病患者，治疗结果具有一定的局限性。③绝大部分患者没有在我院产检，未能尽早指导血糖控制治疗，缺乏详细产前资料。④缺乏相关设备及检查项目，无法对GDM新生儿神经、心血管系统疾病进行随访。但是，如果能针对性地加强GDM的宣教，提高孕妇认识水平，早期进行产检，将糖尿病筛查作为常规检查内容，做到早期发现、早期诊断GDM，对血糖进行监测和控制，可以显著减少围生期并发症的发生，提高安全性的。

[1]牛 秀 敏.妊 娠 期 糖 尿 病 的 诊 断 与 治 疗 [M].北 京 :人 民 军 医 出 版社,2005:45.

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Perinatal Period Complications and Longitudinal Outcomes of Gestational Diabetes Mellitus

LI Ke-yu, TANG Xuan-ni
(Deartment of Obstetrics and Gynecology, Shantou Jinping District Maternal and Child Health Hospital, Shantou 515000, China)

ObjectiveTo explore the perinatal period complications and longitudinal outcomes of gestational diabetes mellitus (GMD).MethodsWe conducted a retrospective study to compare the perinatal period complications and longitudinal outcomes of blood glucose and hypertension in 85 pregnant women with GMD and 85 age-sex matched controls without GMD.ResultsPregnant women with GMD had higher perinatal period complications, including gestational hypertension, abnormal birth process, abdominal delivery, giant baby, apnoea foetalis, hyperbilirubinemia, and poor longitudinal outcomes in blood glucose and blood pressure when compared with pregnant women without GMD.ConclusionsGMD significantly impacts health in both pregnant women and their newborns, which requires early intervention to the safety and outcomes of pregnancy.

Diabetes during pregnancy; Maternal and fetal risk; Pregnancy outcome

R714.256

：B

：1671-8194（2013）09-0048-03

*通讯作者:E-mail: 408629928@qq.com