孟春力 白玉和 姜 勇 鄂建新

（内蒙古呼伦贝尔市人民医院骨科，内蒙古 呼伦贝尔 021008）

几种方法治疗粗隆间骨折的疗效对比

孟春力 白玉和 姜 勇 鄂建新

（内蒙古呼伦贝尔市人民医院骨科，内蒙古 呼伦贝尔 021008）

目的 评价几种内固定方法治疗股骨粗隆间骨折的疗效。方法 回顾分析 2002 至 2011 年 256 例股骨粗隆间骨折患者的治疗，对手术方法及疗效进行分析。结果 几种方法治疗股骨粗隆间骨折各有利弊，其疗效与骨折类型、患者年龄及手术娴熟程度有关。结论 各种内固定方法均有相应的适应证、针对患者具体情况选择适合的手术方法。

股骨粗隆间骨折；治疗；骨折内固定

股骨粗隆间骨折是指发生于髋关节囊线以外至小粗隆间下方的骨折。临床上老年人多见。随着社会的发展，其发病率逐渐增高。关于本病的治疗方法多种多样，非手术治疗的病死率及并发症明显高于手术治疗，故早期手术内固定治疗已被大家共识并采用。本文就我科2002至2011手术治疗的256例股骨粗隆间骨折进行回顾性分析，并对几种不同的手术治疗方法进行对比、分析探讨。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组256例，男181例，女75例，年龄25～82岁，平均68岁，均为闭合性骨折，合并内科疾病118例。按Evans法分类[1]，I型11例，II型25例，IIIA型88例，IIIB型53例，IV型61例，逆粗隆骨折18例。

1.2 治疗方法

本组用手术治疗。首先处理危及生命的外科损伤及处理内科疾病。根据骨折类型及年龄分别采用DHS、DCS、解剖型锁定钢板、空心钉、PFNA及人工股骨头置换。

2 结 果

本组均获得随访，时间为9个月～4年，平均20个月。结合董纪元等[2]髋关节疗效标准进行评分。优：骨折完全愈合，髋部无疼痛、髋关节活动范围恢复到术前情况；良：骨折愈合后偶有疼痛，活动范围基本正常，患者对治疗比较满意；可：骨折愈合，有轻度髋内翻，髋关节活动受限，有时疼痛；差：骨折畸形愈合或不愈合，髋部疼痛，不能下床活动。见表1。

表1 髋关节疗效标准评分

3 讨 论

3.1 股骨近端的生物力学特点

1983年戴尅戎等发现了股骨距与股骨上段的三束骨小梁构成了一个合理的负重系统，股骨距有加强股骨颈基底部的作用，在股骨上端的承载功能中具有特殊意义。股骨粗隆间骨折破坏了股骨距地结构，任何内固定方法应重建股骨距的解剖结构，从而保持颈干部力学平衡和预干角恒定。

3.2 各种内固定物及其生物力学特点

3.2.1 钉-板结构

DCS、DHS、解剖型钢板均属于钉-板结构。

DCS的优点在于它可根据骨折的具体情况选择适合的螺钉入点，动力加压螺钉与钢板呈95°角，符合股骨近端解剖结构特点，横向托力明显加大，同时增加了近端的抗屈曲、旋转能力，在负重情况下应力分散，同时拉力螺钉可固定小粗隆，固定牢固。适用于粗隆间、粗隆下骨折较稳定、粉碎不重的患者。见图1。

DHS作为股骨粗隆间骨折的“金标准”取得非常稳定满意的疗效已30余年，任何新的治疗方法需与之相比较，方能得到肯定或否定的结论。该装置的静态负荷力为466kg，王福权等[3]报道该钉的抗弯强度为280kg，固定股骨折后不仅有助于保持良好的颈干角，并且依靠外侧钢板使骨折端获得有力的支撑，同时通过加压头钉在套筒内滑动，从而对骨折端起到控制性加压，获得即时和动态稳定性，并且始终维持骨折的轴向加压，固定可靠，是理想的内固定物。但对于不稳定骨折，由于后内侧皮质缺损，压应力不能通过股骨距传导，内植物上应力增大、螺钉切割股骨头、钢板疲劳断裂、骨折不愈合或畸形愈合等并发症的发生率可达6%～19%[4]。Haidukewych等[5]报道DHS固定反斜型骨折的失效率高达56%。通常影响因素为动力髋螺钉的前倾角过大或过小，造成骨折间骨质吸收，螺钉松动，产生髋内翻或髋螺钉向前上方切割。此外骨质疏松、骨小梁稀疏，也易造成骨质对螺钉的抓持力明显降低。见图2。

图1

图2

股骨近端外侧解剖型钢板是根据股骨近端解剖形态制作，近端有3～5枚6.5mm螺钉形成了主体构架结构，操作简单。但临床应用中发现6.5mm螺钉在骨折轴向加压的能力有所欠缺，其次即使设计上有着固定的钉板颈干角预设，依然不足以克服强大的髋部内收剪力，术后易发生髋内翻、骨折不愈合，不利于早期负重。本组中有4例术后出现髋内翻畸形，2例发生退钉松动，内固定失效。见图3和图4。

图3

图4

3.2.2 髓内固定

近年来国内广泛使用的内固定为PFNA。继承以往伽马钉及PFN的尽可能长的尖端及凹槽设计，避免了局部应力集中，同时螺钉刀片能有效的旋转及稳定支撑，无需扩髓直接击入可减少骨量的丢失。即使是用于骨质疏松严重的患者，仍可以感觉到螺旋刀片牢固的锚合力。主钉具有6度外偏角，方便从大粗隆顶部插入。PFNA具有一定的滑动加压作用，能给予骨折断端加压以减小骨折间隙，远端锁定孔既可选择静态固定，又可选择动态固定，特别适用于低位或有延伸的粗隆间骨折或粗隆间骨折合并股骨干骨折及一些病理性骨折[6]。见图5和图6。

图5

图6

3.3 加长柄人工股骨头置换

对于部分年龄过大、严重骨质疏松或体质较差的患者，由于内固定后需长期卧床或不适宜早期下地活动，其生活质量，可采用加长柄人工股骨头置换（骨水泥型）。术后能迅速恢复患肢功能，避免坠积性肺炎、褥疮、髋内翻畸形、骨折不愈合等并发症的发生[7]。见图7。

图5

总之，对于老年人特别是高龄的股骨粗隆间骨折治疗的手术方案选择，取决于骨折类型、移位程度、患者年龄、骨质疏松程度、重要的是对患者功能的期望要求等方面因素。股骨粗隆间骨折常见于老年人，一般合并有一种以上内科疾病，全身状况差，故治疗方法的选择必须以简单、迅速、有效、减少并发症为标准，没有一种方法绝对适用于所有类型的粗隆间骨折，治疗过程中应行全面的围手术期评估，根据患者的具体条件，个体化治疗。

[1]胥少汀,葛宝 丰,徐印坎.实用骨 科 学[M].3版.北 京:人民 军区出版社,2008:709-710.

[2]董纪元,李国宏,胡永成,等.老年人股骨转子间骨折围手术期间的治疗分析[J].中华骨科杂志,2000,20(8):476-479.

[3]王福权,路 燕 禧.加压滑 动髋 螺钉的应 力测 试 和 对 髋 部 骨折治疗的初步结果[J].中国骨科杂志,1990,10(3):165.

[4]Adams CI,Robinson CM,Court Brown CM,et al.Prospective randomized controlled trial of an intramedullary nail versus dynamic screw and plate for intertrochanteric fractures of the femur [J].J Orthop Trauma,2001,15(6):394-400.

[5]Haidukewych GJ,Isreal TA,Berry DJ.Reverse obliquity fractures of the intertrochanteric region of the femur[J].J Bone Joint Surg( Am),2001,83(5):643-650.

[6]Mellano D,Grosso E,Tarello M,et al.Hip fractures:our experience in surgical treatment[J].Minerva Ortop Traumatol,2006,57(4):36 1-365.

[7]刘复安,尤元璋 ,袁华澄,等.人工股骨头置换 治疗 高龄老年股骨 粗隆间粉碎骨折[J].骨与关节损伤杂,2004,19(10):696-697.

Comparative Study on the Efficacy of Intertrochanteric Fracture with Several Methods

MENG Chun-li, BAI Yu-he, JIANG Yong, E Jian-xin
(Department of Orthopaedics, Hulun Buir People's Hospital, Hulun Buir 021008, China)

ObjectiveTo evaluate the efficacy of several internal fixation methods for the treatment of intertrochanteric fracture.MethodsThe treatmental data of 256 cases of intertrochanteric fracture from 2002 to 2011 were retrospectively analyzed, of which the surgical methods and efficacy were analyzed especially.ResultsFor intertrochanteric fracture, these different methods both have advantages and disadvantages, their curative effect were concerned with type of fracture, age of patients and surgical skill level.ConclusionEvery internal fixation methods have its corresponding indications, we should choose appropriate surgical method according to the special circumstances of each case.

Intertrochanteric fracture; Treatment; Fracture fixation

R683.42

：B

：1671-8194（2013）09-0006-03