包建华

1 病例摘要

患者男75岁 因前胸、下颌、上腹部、后背疼痛3 h于2010年6月30日入我院。该患者入院前3 h早晨起床后，因情绪激动突然出现前胸、下颌、上腹部、后背部疼痛，疼痛呈刀割样，难以忍受，来我院就诊。

2 诊疗经过

根据患者的症状、体征及辅助检查，初步诊断为:心绞痛陈旧性下壁心肌梗死。治疗上给予抗血小板、抗凝、扩冠、对症治疗。患者血压持续下降，出现头晕、恶心、呕吐，呕吐物为内容物，疼痛不缓解，给予吗啡止痛，多巴胺、间羟胺升压，改善微循环，营养心肌等对症治疗。患者病情不见好转。患者于第二日转到本县第一人民医院。在县医院进一步检查，确诊主动脉夹层I型，给予升压药继续维持血压14 d(具体用药不详)，患者血压逐渐平稳，出院回家后血压维持在100/60 mm Hg左右，无疼痛、无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无心悸，无明显气促，饮食、睡眠、二便尚可。于2010年10月份(自发病3.5个有左右)患者出现咳嗽、咯中等量白色泡沫样痰，痰中无脓血，在诊所给予头孢吡肟抗感染、止咳、化痰治疗一周，患者症状未减轻，并逐渐加重，到吉林大学二院进一步检查心电图 胸片，考虑支气管炎，建议继续抗感染治疗。于2010年11月3日到通辽市医院进一步检查心彩超示:升主动脉瘤及夹层动脉瘤I型 腹主动脉夹层 主动脉瓣钙化伴中度关闭不全左房、左室扩大二、三尖瓣轻中度反流左心功能不全。肺CT:①左肺舌叶炎症改变;②左肺多发包裹性积液，双肺胸腔积液;③纵膈淋巴结肿大;④心脏增大;⑤升主动脉瘤?血常规:WBC:5.2×109/L红细胞压积35.5% 血小板123×109/L回到本院住院治疗。根据患者的病史、症状、体征及辅助检查诊断:主动脉夹层I型、夹层动脉瘤、升主动脉瘤、联合瓣膜病、主动脉钙化伴关闭不全，二、三尖瓣轻中度反流性功能Ⅳ级，肺内感染双侧胸腔积液。该患者近日出现咳嗽、胸腔积液，给予抗菌素不见好转，考虑可能是变态反应引起的主动脉夹层后综合征，治疗上除抗感染外，给予激素治疗，地塞米松5 mg，2次/d，静推10 d。患者症状明显好转，复查肺CT:双肺胸腔积液吸收一半。后转到诊所治疗，地塞米松5 mg 2次/d，静推3 d，1次/d，静推4 d，地塞米松共用17 d。患者咳嗽、呼吸困难完全消失，无发烧，未见激素不良反应。

3 讨论

急性主动脉夹层是一种不常见的危及生命的主动脉疾病之一，如不及时诊治，48 h内死亡率可高达50%，及时进行适当的药物、介入、手术治疗，患者的生存率可大大提高，因此迅速的临床识别和适当的辅助检查至关重要，因本院条件有限，患者入院时病情急重疼痛剧烈，误诊为心绞痛，给予抗血小板、抗凝、改善微循环等对症治疗病情未见好转［1］。该患者的心电图就无法解释疼痛的原因是源于心脏，最后考虑可能是主动脉夹层;胸片(主动脉钙化征)和超声心动图是基层医院最重要的诊疗手段;食管超声心动图(敏感性98% ～99%特异性94% ～97%);CT血管造影、螺旋CT、磁共振血管造影检查(敏感性、特异性98%)、还有数字减影血管造影(DSA)。主动脉逆行造影为术前确诊，判断破口部位及假腔血流方向并制定介入或手术计划而必须进行的检查，对于像我院这样的基层医院，必要的心动图及超声心动图检查非常适合确诊、评价可疑的主动脉夹层患者具有无创、快速识别并发症［2］。

4 转归

本病如未经有效治疗死亡率极高，急性夹层患者如能度过初期住院阶段，此后一般情况良好(据资料报道)。但晚期并发症如主动脉关闭不全、再次复发、动脉瘤形成或破裂，动脉夹层后综合征如肺炎、胸腔积液。该患者初始就出现了主动脉瓣中度关闭不全、动脉瘤、心功能不全、休克等并发症。3个月后出现了动脉夹层后综合征，正确认识此综合征也很重要，在给予抗感染对症治疗无效时，应充分考虑此综合征应用激素(地塞米松)治疗有效且较安全，短期应用不会出现副作用(应常规告知患者激素的不良反应和签署知情同意书)。长期生存者需长期监测血压、心率等定期或不定期随诊，病情稳定后长期给予抗血小板、调脂等综合治疗，最初2年是风险最高时段，至截稿时该患者生存良好，无不良主诉日常生活不受限，给主动脉夹层的内科治疗提供了宝贵的案例，与同行共享。

［1］ 陈良万.主动脉夹层外科学.北京:人民军医出版社，2000:28-47.

［2］ 林婵兰，李楚红，卢远征.急性主动脉夹层分离的急救与护理.现代护理，2006，12(10):946.