徐桂范 吴扬 蔡旭辉

随着近年来剖宫产率不断升高，剖宫产术后意外妊娠要求终止妊娠的患者相对增高，给计划生育工作带来诸多难题，基层医院计划生育引产仍是常规利凡诺引产，单用利凡诺引产，宫颈扩张相对缓慢，增加患者痛苦，产后出血多等潜在危险。一般认为，瘢痕子宫再次妊娠无论在妊娠期引产或自然分娩过程中，都有发生子宫破裂的可能。为探讨利凡诺对瘢痕子宫中期妊娠进行引产的安全性，我们自2009年1月至2012年6月对瘢痕子宫中期妊娠自愿要求引产者，行已烯雌酚口服，后利凡诺羊膜腔注射引产术，取得良好效果。共引产58例，分析总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 58例瘢痕子宫中期妊娠的孕妇为计划外妊娠而自愿要求引产者。妊娠周数15～27周，年龄18～40岁，平均年龄29岁。均有一次以上剖宫产史，当时手术方式具体不详。距上次手术时间最长10年，最短6个月。引产孕妇引产前详细询问病史、进行体格检查及血尿便常规、血凝四项，心电图、肝肾功能检查均无异常，B超排出中央前置胎盘，排除妊娠合并症及妊娠并发症，无利凡诺和已烯雌酚用药禁忌证，并签手术志愿书。

1.2 引产方法 入院后先口服已烯雌酚3～5 d，3次/d，2 mg/次，3～5 d后均采用羊膜腔内注射给药法，孕妇排空膀胱平卧，常规消毒腹部皮肤，铺无菌孔巾。查清子宫大小，穿刺点一般选择在脐耻连线中旁2～3 cm，有羊水波动处，尽量避开原手术瘢痕及胎盘附着处，或固定子宫后，于子宫底下2～3横指腹中线，7号腰穿针垂直刺入腹壁和宫壁，当有落空感时(有时为两个落空感)，拔出针芯，接上注射器，顺利抽出羊水，即证实针已在羊膜腔内。如回抽有血液，可能刺入胎盘，而应退针，改变方向，再行穿刺。将事先用注射器抽出的利凡诺100 mg水剂，接于穿刺针上，稍加回吸，有羊水证实针在羊膜腔内后，将药物缓慢注入羊膜腔内。注药过程中应注意患者有无呼吸困难、发绀等情况，注药完毕，放入针芯后，迅速拔出穿刺针，穿刺部位覆盖纱布，压迫3～5 min。部分病例一次穿刺不成功，改变部位再次穿刺或在B超指导下穿刺。手术完毕，回病房观察血压、宫缩等情况，发生宫缩后等待自然流产。宫缩不强者给予缩宫素10U加入葡萄糖液500 ml中静脉滴注促进子宫收缩。待流产后给予缩宫素10U肌注以减少出血量并促使胎盘剥离排出。如果流产后30 min胎盘仍未排出或阴道流血较多者，应在严密消毒无菌操作下仔细查清宫腔内胎盘情况，对粘连者行人工剥离胎盘术，胎盘取出后，应用大刮匙清宫。因利凡诺引产使绒毛变性坏死不完全，致蜕膜排出不全，胎盘残留率高，我院常规产后3～5 d进行清宫。

1.3 禁忌证 ①因利凡诺主要经母体肝、肾代谢，故急慢性肝、肾疾病或肝肾功能不全者禁用。②各种急性感染性疾病，包括慢性病的急性发作，急性生殖道炎症。③全身状态不佳，如严重贫血、结核、心功能衰竭;有凝血功能障碍或有出血倾向。④子宫手术瘢痕痊愈不足2年。⑤外阴、阴道、宫颈有广泛性尖锐湿疣。⑥术前一周有性生活。⑦一周内曾在院外做过同类手术失败者。⑧术前体温有两次超过37.5℃。

1.4 观察方法 ①引产成功率;②胎儿胎盘娩出时间;③产后出血情况;④软产道有无损伤;⑤引产后泌乳情况。

2 结果

58例瘢痕子宫引产全部成功，自给药到出现宫缩的时间称引产时间。最短12 h，最长60 h，发生胎盘滞留4例。产后出血量未统计，由于对胎盘滞留及出血多者均行钳刮术，无一例发生失血性休克。无软产道损伤，无明显乳胀，乳量少，患者易于接受。引产中也未发生子宫破裂、感染等并发症。

3 讨论

在我国，利凡诺应用最为广泛，由于羊膜腔内引产操作简单、价廉、安全、有效，并发症少、感染率低、成功率高，是中期引产的首选方法。利凡诺为吖啶类药物中常用制剂之一，为黄色粉末，因是一种强力杀菌剂，多用于冲洗伤口。利凡诺用于中期引产是因为它能引起子宫节律性收缩、杀死胎儿(药物经胎儿吸收后损害其心肝肾致中毒死亡)及致胎盘和蜕膜组织变性、坏死，继而产生内源性前列腺素，进一步加强子宫收缩［1］。已烯雌酚是天然人工合成雌激素，能提高子宫对缩宫素的敏感性，具有一定软化宫颈作用。

有剖宫产的孕妇，再次妊娠引产甚为棘手，中期妊娠宫颈成熟度差，而利凡诺为较强的杀菌剂，能刺激子宫收缩引产发动;对宫颈管软化作用弱［2］。利凡诺引起子宫强直性宫缩，宫颈扩张缓慢，持续强烈的宫缩，与宫口扩张不同步致使宫腔压力过大导致子宫瘢痕破裂，直接威胁孕妇生命，还可使宫缩乏力;产程延长造成产后出血［3］。我院采用先口服已烯雌酚再羊膜腔注射利凡诺引产。先软化宫颈再协同利凡诺诱发宫缩，顺利引产，引产成功率100%，产后出血少，无软产道损伤。再大剂量雌激素抑制脑垂体泌乳素分泌，早期退乳明显［4］。从引产的效果来看是满意的。平均引产时间及平均产程与正常孕妇无显著差别。胎盘滞留的发生率比正常孕妇高，可能是胎盘附着于瘢痕处引起部分粘连，或者与子宫下段瘢痕组织弹性差，影响胎盘的排出有关。因此，瘢痕子宫引产必须严密观察，对胎盘迟迟不排出或者出血较多者，及时行钳刮术，以防止失血过多［5］。

本文58例瘢痕子宫引产过程中无1例发生子宫破裂，这是由于剖宫产切口多在子宫下段，而子宫下段的妊娠晚期才逐渐形成、变薄，一般不易发生破裂。另外，中期妊娠时胎儿体积小，分娩过程中几乎不存在梗阻因素，也是不会发生子宫破裂的一个原因。总之，我们认为瘢痕子宫中期妊娠进行利凡诺羊膜腔内注射引产是比较安全有效的，效果显著值得推广。

［1］ 刘新民.妇产科手术学.第三版，2005:1032-1033.

［2］ 郑怀美，苏应宽.妇产科学.北京:人民卫生出版社，1984:455-466.

［3］ 陈梅，黄丽丽.瘢痕子宫中期引产42例分析.中国计划学杂志，1997，28(2):105-106.

［4］ 张红，姚天一.剖宫产术后再次妊娠子宫破裂36例分析.中华妇产科杂志，1998，33(4):238.

［5］ 黄芳，李晶萍.疤痕子宫中期引产94例小结.中华常见病临床研究，2006，6(3):43.