董智强

肝门部胆管癌占胆管癌的58% ～75%，是胆管肿瘤中最多见、最难处理的胆管与肝脏结合部的肿瘤。在肝门部胆管癌的治疗方法中，根治性切除是获得长期生存最重要的治疗。在除外根治切除范围以外的远处转移的基础上，能否保证根治性切除术后剩余的肝脏的功能状况可以满足术后机体的需要。收集2010年6月至2012年6月我院收治的肝门胆管癌患者48例，行手术治疗方法进行分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组肝门胆管癌患者48例，其中男38例，女10例，年龄21～68岁，平均52岁。临床表现黄疸32例，胆管炎12例，腹部包块4例，并伴有不同程度的肝内胆管结石。经影像学检查结合肿瘤标志物 CA19-9检查，按Bismuth分型［1］，Ⅰ型2 例，Ⅱ型6 例，Ⅲa型12例、Ⅲb型10 例，Ⅳ型8例。

1.2 方法 手术切除是主要的治疗手段，对上1/3段胆管癌，早期者可在切除肿瘤后行胆管空肠Roux-en-Y吻合术，癌肿位置较高者，还需切除肝门部的肝组织。对中1/3段胆管癌属早期者亦可切除肿瘤后行胆管空肠吻合术。对下1/3段胆管癌，早期可行胰十二指肠切除术［1］。对于已不宜手术治疗的患者，可行PTCD以引流胆汁，缓解症状。

2 结果

经治疗肝门部胆管癌手术切除36例，姑息性切除12例。高分化腺癌18例，中分化腺癌8例，低分化腺癌10例。术后并发胆瘘8例，膈下感染2例，一过性腹水1例，经非手术治疗后全部好转，手术并发症发生率22.9%。肿瘤切除较彻底的1年和3年生存率分别为90%和40%，而姑息切除的仅分别为55%和10%。

3 讨论

肝门部胆管癌一直被认为是难治性疾病。通常的肝门部胆管癌手术能达到根治性切除者尚属少数。因此，真正得到治愈的只是极少数的早期患者;对大多数患者，手术只能达到较少并发症、较低死亡率和延长生存时间、提高生活质量的目的。术前手术切除可能性的判断，有助于手术病例的选择。从局部情况看，影响切除可能性的因素主要是肝内胆管受侵的深度，即肿瘤的近端达到几级胆管，门静脉和/或肝动脉有无受累［2］。对于能切除的病例，应行剖腹探查。对于不能切除的病例，应行姑息性治疗。因为剖腹探查发现的肿瘤范围，往往比术前影像诊断的范围大。因此，术前判断可切除的病例，手术中亦可能切不掉。

无论是切除，还是姑息治疗，扩张的胆管都为外科操作提供了方便。先切断肝圆韧带，将其用力上提，使肝脏下移。然后切断肝方叶和左外侧叶间的肝桥组织。利用暴露肝门部胆管的一种或几种方法联合应用，将肝门部扩张的胆管显露出来。早点切断并上提胆总管将其翻转上提，在肿瘤的后方，肝动脉和门静脉的前方进行解剖，使肝动脉和门静脉骨骼化。这确实是一个有效的方法［3］。如果已经将肝门部扩张的胆管解剖出来，在已有退路的情况下，再切断胆总管，则更安全。先断左肝管，后断右肝管，因为左肝管在肝外部分长，而右肝管则短，因此，先断左肝管较易。将左肝管显露出来之后，先缝合牵引线，然后切断，取一小块近端胆管组织送病理学检查，确认断缘是否切干净。将切断的左肝管连同肿瘤翻向右侧，继续解剖右肝管。用牵引线标志后，切断右肝管。取一小块右肝管近端胆管组织送病理学检查，移除标本。在此解剖过程中，要注意右肝管和尾叶胆管在肝门部的变异。肿瘤切除之后，可能是2个胆管断端，但更常见的是3个、4个或5个。需将相邻的胆管缝合在一起，形成一个大口，以利胆肠吻合的操作。

肝门部胆管癌在手术切除治疗上虽然得到较大的进展，但存在的困难仍很多。由于真正能达到根治性切除的病例很少，所以对结果的判定主要是延长患者的生存时间和改善生活质量两方面。个别作者认为肝门部胆管癌依当前的手术方法切除后，肿瘤复发是难以避免的。肝门部胆管癌患者经手术切除肿瘤后，只有很少数的患者能长期存活，虽然大多数患者，日后仍不免死于肿瘤复发，但其生存期间内，生活质量有明显改善。

［1］ 黄志强.肝门部胆管癌外科治疗面临的问题与出路.中华外科杂志，2004，21(7):773-775.

［2］ 许戈良.肝门部胆管癌的手术治疗.中华消化外科杂志，2010，9(3):171-173.

［3］ 何振飞.肝门部胆管癌18例临床分析.当代医学，2011，17(32):6-7.