岳伟玲

中青年肺结核一般发生在肺上叶，发生在肺下叶的结核因为X线影像学表现不典型，临床症状不明显，发病部位与肺结核的好发部位不符等特点，且与肺部炎症、肿瘤等疾病很难鉴别容易误诊［1］。本文回顾性分析21例肺下叶结核患者的X线胸片临床资料，以指导临床早诊断、早治疗避免误诊。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组肺下叶结核患者21例中男15例，女6例;年龄16～45岁。临床症状:发热13例，最高39.3℃，最低37.5℃，其中8例在38.5℃左右，39℃以上1例，38℃以下4例，不规则低热4例。咳嗽15例，其中有2例出现浓痰。胸痛胸闷14例，咯血6例，痰中带血5例，消瘦乏力13例，盗汗9例。

1.2 方法 采用北京产万东500 mA型X光机，焦距1.8 m，焦点1.0 mm×1.0 mm，第6胸椎水平中心线，仟伏值135，曝光量 2 ～8 mAs，曝光时间 0.02 ～0.08s，感蓝片基胶片。拍摄前进行精心调试确保检查的准确性，21例患者均接受X线胸片检查，摄胸部X线正、侧位片。X线影像显示病变部位在右肺14例，左肺7例，其中下叶背段14例，后基底段3例，外基底段3例，前基底段1例。病灶表现的主要病理特点是由渗出、增殖、干酪、空洞、纤维化等多种病灶组成，在一病例中往往以1～2种病变为主。影像可见:①片状阴影12例，边缘不清，其中10例密度不均匀，2例密度较均匀。密度不均匀的10例中，有7例中心形成空洞，厚壁5例，薄壁2例，有3例平片未见，作CT检查而发现的。密度较均匀的2例亦形成中心厚壁小空洞。②大片状阴影3例，边缘模糊密度不均，都形成中心厚壁空洞并较片状阴影空洞大，其中1例达2.5～2.8 cm。③团块影2例呈圆形或类圆形略分叶，并形成偏心厚壁空洞。④斑片状、条索状并小圆形阴影4例边缘清晰或不清晰。1例中出现支气管播散2例，其中1例为同侧，另1例为对侧。

2 结果

21例中青年肺下叶结核患者初诊确诊6例。其余15例初诊被误诊为肺脓疡6例;肺炎5例;肺癌2例，支气管扩张合并感染2例。误诊时间最长的1年3个月。后经多次X线检查，其中5例患者4次拍摄正位胸片，7例患者5次拍摄正位胸片，6例患者6次拍摄正位胸片，3例患者7次拍摄正位胸片，16例患者同时有侧位胸片;12例患者进行了CT检查;10例患者痰涂片发现结核杆菌;3例患者手术做病理证实;7例患者抗结核药物实验性治疗病变痊愈或大部分吸收而最终确诊结核。

3 讨论

肺结核在X线上可以呈现各种影像，肺部许多疾病表现酷似结核。相关文献报告肺下叶结核占肺结核病的1.9%～5.3%［2］。我们经过临床实践结合文献资料认为中青年肺下叶结核特点有病程缓慢，并且多数痰菌检查阳性不高，病变以右肺多见，X线形态多种多样，空洞多见，多好发于下叶背段。而且多伴有支气管播散。多为干酪厚壁空洞，洞周浸润少，球形结节多不超过直径5 cm，抗结核治疗后病变吸收，残留少量纤维条索样病灶及结节样增殖性病灶。引起临床误诊原因有①中青年肺结核一般好发于双上及下叶背段，双下野结核较少见，我们对这种上中野正常而发病较急类似肺部炎症的下野肺结核的病例缺乏认识，警惕性不高。②下肺野结核空洞的发病高，内壁多较光整，部分不整，多数较小，因此极易被误诊为肺脓疡。③发病较急也是引起误诊的原因，患者发病较急有明显的发病日期，特别是伴有白细胞增高的患者，X线影像呈片状或大片状、密度较均匀或不均匀改变，极易与肺炎混淆。④X线表现多种多样是误诊的重要原因。本组21例中青年肺下叶结核患者中X线影像有片状、斑片状、索条状、圆形、空洞和团块状等各种不同形态。这些可以是肺结核的X线演变，也可以是肺炎、肺脓疡等的X线表现。因此肺结核常被误诊为肺部其他多种疾病，所以在诊断一个疾病时，必须掌握肺部各种疾病的一般规律和特殊性方能作出正确诊断。

肺下叶结核的诊断是比较困难的，掌握肺下叶结核的临床及X线特点是正确诊断的前提，只有掌握其特点，才能在鉴别诊断中发现与其他疾病的差别［3］。下叶肺结核有肿块型、空洞型、支气管扩张型，以肿块型较多见应与肺癌相鉴别，在诊断时应把肺癌作为第一诊断，把肺结核作为可能性考虑引起临床医生的重视，争取早期手术对患者有利以免延误肺癌的治疗，即使是肺结核手术也是其治疗的一种方法。肺下叶片状或大片状阴影起病较急，不认真分析X线片病灶的密度、大小、形态一般易误诊为肺炎。若经抗炎治疗片状阴影无改变甚至扩大，其中出现空洞和小圆形或结节影，患者年轻应排除肺炎，考虑下叶肺结核诊断。总之在诊断与鉴别诊断中要不断积累经验，深入仔细分析影像彼此间的关系、影像与临床表现的关系后建立诊断。

［1］ 朱建林.下肺结核X线误诊17例浅析.中国实用医药，2011，6(7):189-190.

［2］ 谢庆先，李国境.肺下叶结核X线诊断分析38例.中国社区医师，2012，14(16):243.

［3］ 郭锐.老年肺结核与中青年肺结核患者的临床观察.中国现代药物应用，2011，2(3):143.