王立河

随着仪器设备的改进和外科技术水平的提高，腹腔镜手术的开展越来越多，包括胆囊切除术、疝修补术、胃底折叠术、肾切除术和结肠切除术。开放性腹腔手术相比，腹腔镜手术优点有要为切口创伤小，术后疼痛轻，术后肠梗阻发生率低，出院早，住院时间短和恢复正常活动早［1］。选取临床2010年3月至2012年6月收治的行腹腔镜手术患者80例麻醉管理分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组收治的80例择期行腹腔镜手术患者，男47例，女43例，年龄18～69岁，平均42岁;体重43～72kg，平均59kg;其中阑尾切除术36例，疝修补术32例，子宫肌瘤13例，宫外孕手术7例，卵巢囊肿6例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉在诱导 给氧去氮时给尽可能使用较小的潮气量，高频通气，避免大量气体进入胃，干扰对手术操作。入手术室后常规开放静脉输液，术前30 min肌注鲁米钠100 mg、阿托品0.5 mg。

1.2.2 腰硬联合麻醉 于T12～L1间隙行硬膜外穿刺，成功后的头侧置管3～4 cm，L2～L3间隙行硬膜外穿刺，27#笔式腰椎穿刺针缓慢通过硬膜外针穿刺蛛网膜下腔脑脊液回流通畅，看到后注射局部麻醉剂1%盐酸罗哌卡因盐酸盐1.5 ml加10%葡萄糖1 ml，退出腰穿刺，头端硬膜外导管插入3～4 cm，退针固定导管立即平卧［2］。

1.2.3 全身麻醉 面罩吸氧，静注安定0.1～0.15 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、芬太尼2～4μg/kg、异丙酚2～3 mg/kg和琥珀胆碱2 mg/kg后行气管插管。术中使用微泵持续注射异丙酚6～8 mg/(kg·h)，间断静注芬太尼和维库溴铵或潘库溴铵肌松剂等短效药物作麻醉维持，常采取头低脚高位。在机械通气下使用CO2形成气腹，通常在充气后动脉二氧化碳分压(PaCO2)逐渐升高，并在15～30 min达到平台。腹腔镜手术需要CO2气腹(压力最高可达30cm H2O)。

2 结果

腹腔镜手术中应持续监测动脉压、心率、心电图、二氧化碳浓度和脉搏氧饱和度。大多以全身麻醉为主，在某些情况下也可选择硬膜外间隙阻滞及局部麻醉。术中呼吸末二氧化碳分压(PetCO2)维持在31～55 mm Hg，脉搏血氧饱和度均维持在95%以上。麻醉效果确切，镇痛完善，肌松效果良好。

3 讨论

腹腔镜手术选择麻醉方法要快速、短效、安全;能解除人工气腹造成的不适;手术后患者能尽早恢复其正常活动。做好腹腔镜手术患者的麻醉处理，了解腹腔镜手术所引起的病理生理改变及其可能造成的问题，根据需要做好充分的手术前准备，手术中和手术后采取积极措施防止相关问题的发生，或者是在发生变化后能够迅速得到处理。

目前大多以全身麻醉为主，一般来说，腹腔镜手术大多需要在全身麻醉下完成。采用全身麻醉的优点:能够保证适当的麻醉深度，解除人工气腹造成的不适;采用气管插管施行控制呼吸有利于保持呼吸道通畅和维持有效的肺通气;使用肌肉松弛药可以控制膈肌活动，有利于手术操作;在监测PaCO2的情况下，能及时调节分钟通气量，以维持PaCO2在正常范围。气管插管和控制呼吸可能是最为安全的麻醉管理方法，尤其适用于住院患者和实施长时间腹腔镜手术的患者。形成气腹时，需调整控制呼吸的参数，以维持PETCO2接近47kPa(35 mm Hg)。

局部麻醉主要适用于某些操作较为简单、持续时间短的下腹部腹腔镜诊断性检查，如某些妇科腹腔镜检查。单独采用硬膜外间隙阻滞不能缓解膈肌刺激引起的肩部疼痛和腹部扩张所带来的不适。大范围感觉神经阻滞(T4～L5)是普通外科腹腔镜手术所必需的，但也可带来不适。硬膜外间隙给予阿片类药物和绒可乐定可提供满意的镇痛效果。在硬膜外间隙阻滞时，尽管交感神经阻滞易于发生迷走神经反射，但使用血管扩张药物和避免正压通气可减少气腹所造成的血流动力学紊乱。采用硬膜外间隙阻滞施行腹腔镜手术时，应注意发生严重呼吸抑制的潜在危险。其原因有:阻滞平面过高抑制辅助呼吸肌的作用，影响循环功能稳定;手术中辅助应用的麻醉性镇痛药剂量较大时，可抑制呼吸道保护性反射，加重高碳酸血症;人工气腹使腹腔内压上升，膈肌上移，加重对呼吸功能的抑制。

［1］ 庄心良，曾因明，陈伯銮，等.现代麻醉学.第3版.北京:人民卫生出版社，2004，1361-1363.

［2］ 马秀丽，腹腔镜手术中应用瑞芬太尼的麻醉方法分析.中国实用医药，2011，6(16):123-124.