李德凤

在手术麻醉结束以前，特别是从手术室回来处于肌松状态和机械通气的患儿，必须给予有效的镇痛。镇痛和镇静治疗对于手术后的患儿恢复是非常重要的。术后疼痛是可预知的，因此应根据手术类型预先制定镇痛方案。临床工作中应限制或避免应用镇静和阿片类镇痛药，而推荐使用局麻技术。若镇痛治疗持续数天时，就需要家长在家中进行，医护人员应为家长提供必要的信息和帮助。选取临床2010年6月至2012年6月收治的手术治疗30例患儿手术后疼痛管理分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取临床本组收治的手术治疗患儿30例，其中男年龄2～13岁，体重10～50kg。其中腹部手术10例，下腹部及盆腔手术12例，会阴手术5例，下肢手术3例。

1.2 术后镇痛

1.2.1 局麻技术 在局麻药中加入阿片类药物、氯胺酮或可乐定等;在穿刺部位置管，持续输注局麻药;或者在局麻作用消退之前给予其他镇痛药物。与成人一样，小儿进行硬膜外镇痛也有利于改善肺功能和尽早出院。实施腹股沟斜疝修复术的小儿，应用布比卡因进行局部浸润的术后镇痛效果与骶管或髂腹股沟阻滞相当，脐疝修复术后镇痛效果也很好。进行疝修补术、腹膜鞘突结扎术或睾丸固定术时均需探查腹股沟区，所以髂腹股沟阻滞有利于手术和术后镇痛。骶管阻滞在小儿术后镇痛中尤为重要。小儿骶管阻滞非常简单易行，用于下腹部、会阴部和下肢手术的术后镇痛安全有效［1］。

1.2.2 腰段和胸段硬膜外阻滞 各年龄段小儿进行T4平面以下的大手术后均可采用硬膜外镇痛，尤其适用于胸科手术、胸腹联合手术和腹腔镜手术。医师可在全麻下进行单次硬膜外腔注射，也可留置导管。布比卡因是最常用的局麻药，小儿所需浓度在0.125% ～0.25%不等，术后镇痛效果与静脉输注吗啡相当。

1.2.3 持续静脉输注 小儿应用吗啡术后镇痛的推荐剂量为10～40μg/(kg·h)，可选择静脉或皮下用药。小儿术后吗啡的需要量的个体差异较大，但若术后第一天吗啡的输注速度低于20μg/(kg·h)时，患儿通常出现镇痛不足。

2 结果

局麻药和阿片类药物用于硬膜外镇痛时可产生协同作用，而阿片类药物的加入在改善镇痛效果的同时，也产生了一些副作用，包括瘙痒、恶心呕吐、尿潴留和呼吸抑制。小儿硬膜外注射吗啡后可出现延迟的呼吸抑制和二氧化碳反应曲线的抑制。吗啡、芬太尼均可与布比卡因联合用于小儿硬膜外镇痛。限制或避免应用镇静和阿片类镇痛药，而推荐使用局麻技术。

3 讨论

镇痛和镇静治疗对于手术后的患儿恢复是非常重要的。镇痛药抑制有害刺激传入从而减少或消除患儿对疼痛的反应;镇静药则是降低患儿的意识水平低，使其在觉醒的域值之下，或使之可以耐受PICU儿童床等限制性环境。阿片类药物如芬太尼可以有效的镇痛，但是对镇静和意识的影响较小［2］。因此，在一些特定场合下，通常需要两种药物合用，镇痛药减少疼痛的释放，镇静药物降低患儿的意识水平。在手术麻醉结束以前，特别是从手术室回来处于肌松状态和机械通气的患儿，必须给予有效的镇痛。手术后的满意镇痛是任何年龄婴儿和儿童的一项基本人权。新生儿的痛觉是否存在无法得到证实，但是4～6个月甚至更小的患儿接受有害刺激后，在体液、代谢和心血管系统等方面都有明显的反应，吗啡镇痛可以减轻这种反应。术后镇痛不足可以导致应激反应增加、氮丢失、术后并发症以及死亡率增加。因此认为，手术高风险婴儿术中必须使用大剂量的阿片类药物才能够取得很好的手术效果。然而，大剂量的阿片类药物对于患儿术后恢复的影响目前尚不清楚。大剂量的镇痛药物可以预防和治疗高危婴儿的肺高压危象［3］。镇痛不足、恶心呕吐、过度镇静和呼吸抑制等都是令人困扰的术后镇痛相关问题。采用良好的疼痛评估方法、最佳药物剂量、多模式镇痛和清晰科学的方案可最大程度地增加疗效、减少副作用。

总之，婴儿使用阿片类较容易发生呼吸抑制，较大儿童阿片类清除时间比成人延长。小儿多采用皮下、直肠和经皮等方法，较少使用肌肉注射法。此外，小儿还可采用骶部硬膜外间隙阿片镇痛和局部神经阻滞等方法。

［1］ 李莉，刘环萍，陈燕珠.吗啡不同给药途径在小儿术后自控镇痛中的应用.河北医学，2008，3:301-303.

［2］ 冯颢，金延武，张东海.芬太尼与吗啡用于小儿术后镇痛对比观察.山东医药，2006，46(12):44.

［3］ 张健.小儿术后镇痛规范分析.社区医学杂志，2011，9(24):81.