刘福兴 于东红 柴大敏 马 莉 武世伍 陶仪声

（蚌埠医学院第一附属医院病理科，安徽233000）

滤泡树突细胞肉瘤Follicular dendritic cell sarcoma（FDCS）是一种罕见的淋巴滤泡树突细胞来源的淋巴造血系统肿瘤，被认为是一种低度恶性、生物学行为惰性的肿瘤。由于该肿瘤发病率低，对其研究报道较少，临床和病理医师对其认识不足，所以在对其诊断上还有较大困难，常常引起误诊或漏诊。本文报道1例颈部淋巴结滤泡树突细胞肉瘤，并结合文献复习，讨论该肿瘤的临床表现、病理形态、免疫表型、生物学行为、预后、诊断及鉴别诊断，旨在提高对本病的认识。

1．病例报告

例1，男，65岁，因发现颈部肿块一月余，于2012年5月来我院门诊就诊。患者无发热，体重无明显减轻。体检发现右颈部一肿块约3．0cm×2．0cm，质硬，无压痛，边界尚清，活动度尚可。全身其他浅表淋巴结未明显触及。术中于右颈触及一2．0cm×1．5cm的实质性肿块，质硬，有包膜，与周围组织分界清，送病理检查。

病理检查：巨检灰白灰红结节一枚，2．0cm×1．5cm×1．0cm，表面光滑，包膜完整，切面灰白，质韧。镜检肿块为一淋巴结，淋巴结结构消失，梭形细胞弥漫性增生，呈席纹状、索状或漩涡状排列。肿瘤细胞大部分呈梭形，部分呈卵圆形，细胞边界清，胞质丰富、嗜酸性，核呈圆形或卵圆形，核膜薄，染色质细颗粒状，核仁小；少数瘤细胞呈明显异型性，其内夹杂淋巴细胞、嗜酸性粒细胞等炎性细胞（图A）。免疫组化染色结果：CD21灶性＋（图C、D），CD23＋（图E、F），CD35＋（图 G、H），CD3＋，CD79a－，CD68散在＋，S100少许＋，D2－40＋，CD20灶性＋，CD45Ro＋，Ki－67LI约15%。病理诊断：（右颈部）淋巴结滤泡树突细胞肉瘤。

患者家属于2012年6月携病理切片及蜡块去上海复旦大学附属肿瘤医院病理科会诊。会诊免疫组化：CD21＋，CD23＋，CD43部分＋，KP－1部分＋，S100－，Des－，SMA－，EMA－，CD99＋，CD30－，ALK－1－，L26－，Pax－5－，CD3－，Ki－67LI20%－30%。会诊意见：（右颈部）淋巴结滤泡树突细胞肉瘤。会诊结果与原病理诊断一致。

例2，女，35岁，因无意发现腹部肿块一月余，于2012年11月来我院门诊就诊。患者无发热，无恶心呕吐，无呕血便血。体检见腹部局限性隆起，脐旁可触及一包块约5．0cm×3．5cm，质硬，无压痛，边界尚清，活动度尚可。术中探查于空肠系膜见一4．0cm×3．0cm的实质性肿块，质硬，表面光滑，包膜完整。

病理检查：巨检灰白灰红色肿物一个，4．0cm×3．0cm×2．5cm，表面光滑，包膜完整，切面灰白色，质韧。镜检肿瘤细胞呈梭形或卵圆形，细胞边界不清，部分呈合体细胞样，胞质较丰富，淡嗜酸性，核圆形或卵圆形；肿瘤细胞间可见多少不等的淋巴细胞、浆细胞浸润（图B）。免疫组化标记结果：CD21＋，CD23＋，CD35＋，D2－40＋，Vim＋，ALK－1－，calponin－，CK－，SMA－，Des－，S－100少许＋，LCA＋，CXCL－13－，LMP－1－，Ki－67LI约40%。病理诊断：（肠系膜）滤泡树突细胞肉瘤。

此病例于2012年12月经上海复旦大学附属肿瘤医院病理科会诊，会诊意见：（肠系膜）滤泡树突细胞肉瘤。会诊结果与原病理诊断一致。

2．讨论

滤泡树突细胞Follicular dendritic cell（FDC）是淋巴结生发中心微环境中主要的支持细胞，主要功能是将抗原递呈给B细胞及参与生发中心反应的调节。来源于滤泡树突细胞的滤泡树突细胞肉瘤是一种非常少见的肿瘤，由Monda等1986年首次报道。根据细胞学分级和临床生物学行为两个方面，世界卫生组织在2011年将滤泡树突细胞肉瘤定义为梭形或卵圆形细胞的肿瘤性增殖，这些细胞具有与滤泡树突状细胞相似的组织形态学及免疫表型特征。该肿瘤发病年龄跨度大，成人占多数，（平均年龄为44岁）。男女发病率相当。发病部位以淋巴结最为多见，1／2至2／3的FDCS表现为淋巴结肿大，其中又以颈部淋巴结为甚。FDCS结外发病部位有扁桃体、口腔、胃肠道、软组织、皮肤、纵膈、肝、及脾脏等［1－3］。

2．1FDCS病理特征

巨检：FDCS大小范围1cm－20cm，中位数是5cm，肿瘤实际大小取决于肿瘤的位置，最小的肿瘤见于颈部淋巴结，最大的肿瘤见于腹膜后。多数界限清晰，切面实性，棕灰色或灰白色。

镜检：肿瘤由梭形或卵圆形细胞构成，排列呈束状、席纹状、漩涡状、弥漫片状或模糊的结节状。高倍镜下瘤细胞呈卵圆形、梭形，细胞界限不清，胞质丰富，嗜酸性；核卵圆形或长梭形，染色质空泡状或细颗粒状，核仁小而清晰，核膜薄，胞核分布不均，局部呈膜状，通常可见核内假包涵体；常见双核或多核瘤巨细胞［4，5］。多数病例细胞学特征较为温和，但部分病例可有明显的细胞异型性。核分裂像通常为0－10个／10HPF，但在部分异型性更明显的病例中，核分裂像可能更高一些（＞30个／10HPF）。

肿瘤中常夹杂小淋巴细胞，有时，淋巴细胞聚集在血管周围形成袖套样结构［4，5］，较为少见的形态特征包括：具有玻璃样胞质的上皮样瘤细胞、透明细胞、嗜酸性瘤细胞、黏液样间质。充盈液体的囊性结构、显著的纤维血管性间隔以及混杂的破骨样巨细胞。少数病例可表现为大的瘤细胞单个散在分布于小淋巴细胞背景中，类似于霍奇金淋巴瘤。另有个例报道可表现为拼图玩具样分叶结构和血管周围间隙，类似于胸腺瘤或具有胸腺样成分的癌。

2．2免疫表型

综合文献报道，CD21、CD23、CD35是最具特征性的免疫标记物，对诊断有重要意义，HLA－DR、vimentin常阳性，CD68、S－100、EMA 偶尔阳性，不表达 HMB－45、Des、CD79a、CD30、CD34、CD3，Ki－67指数在1－25%之间［6－8］。研究发现clusterin、fascin、CXCL13、D2－40等可作为 FDCS新的标记［9－11］。

2．3鉴别诊断

FDCS组织结构与某些肿瘤有极其相似之处，所以单纯从组织细胞形态上不能确诊FDCS。虽然FDCS有明确的免疫组化表型特征，但由于FDCS少见，也很少考虑把FDCS做为鉴别诊断。发生于淋巴结内时，应与指突状细胞肉瘤、朗格汉斯细胞组织细胞增生症、转移性淋巴上皮癌及梭形细胞肿瘤等相鉴别，发生在淋巴结外时，应与鳞癌、未分化癌、肉瘤样癌、异位脑膜瘤、异位胸腺瘤、恶性纤维组织细胞瘤、恶性黑色素瘤、外周神经鞘膜瘤、炎性假瘤、肌纤维母细胞瘤等相鉴别［6，8］，这些肿瘤均不表达CD21、CD23、CD35。（1）指突状树突细胞肉瘤：更少见，恶性程度高，进展快。瘤细胞异型性大，胞核有核沟和明显异型，可见中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润。免疫组化 CD68、CD45、vimentin和 S－100阳性，CD1α阴性。（2）朗格汉斯细胞组织细胞增生症：好发于少儿或成人，单灶，预后差。瘤细胞圆形或卵圆形，嗜酸性，可见核沟，可见不定量的嗜酸性粒细胞浸润。免疫组化标记S－100、CD1α、Langerin阳性。（3）朗格汉斯细胞肉瘤：瘤细胞虽然异型显著，但仍具有朗格汉斯细胞的特征，瘤细胞核呈肾形或马蹄形，有折叠、扭曲，可见核沟，免疫组织化学瘤细胞表达S－100、CD1α。（4）组织细胞肉瘤：可发生于淋巴结内或结外。瘤细胞弥漫生长，细胞单形或多形，缺乏粘附，嗜酸性，可见1－3个核仁，可有数量不等的反应性小淋巴细胞、浆细胞等。免疫组化特异性表达CD163、CD68阳性。（5）恶性纤维组织细胞瘤：以梭形细胞增生形成席纹状结构为特征，瘤细胞明显多形性，多形区见大量多核巨细胞及瘤巨细胞，具有单个或多个深染的不规则核，核分裂易见。巨细胞胞质丰富强嗜酸性。免疫组化vimentin、CD68和溶酶体酶阳性。（6）转移性恶性黑色素瘤：瘤细胞梭形时易与滤泡树突细胞肉瘤混淆，梭形细胞有时排列成束状或漩涡状，核呈梭形或杆状，核仁清楚。免疫组化表达vimentin、S－100、Melan－A 和HMB45，不表达CD21和CD35。（7）淋巴上皮癌：伴有淋巴样间质的未分化癌，肿瘤细胞可呈梭形束状排列，有浅染的核和明显的核仁。免疫组化肿瘤细胞表达CK和EMA。（8）栅栏状肌纤维母细胞瘤：主要发生于成人腹股沟淋巴结，也见于纵隔、盆腔和颌下淋巴结。镜下由纤细的梭形细胞排列成栅状，常围绕出血灶和“石棉样”小体。免疫组化显示瘤细胞vimentin和actin阳性，不表达CD21、CD35。（9）淋巴结内的上皮样血管内皮瘤：于硬化基质中可见多角形及短梭形细胞，排列成索带状，淡粉色或空泡状胞质，泡状核，有时与淋巴结滤泡树突细胞肉瘤难于鉴别，但胞质内含有红细胞提示为血管起源肿瘤，免疫组化CD31、CD34阳性。

2．4预后

FDCS生物学行为常为惰性，很像低或中间级别的软组织肉瘤。大多数患者行完整手术切除可以治愈，辅以放、化疗。超过50%的病例可局部复发，大约25%的病例可发生转移，复发或转移可能会延迟到很多年后才发生。至少10－20%的患者经过很长一段时间后终死于该病。病例1随访得知，患者自发病以来未进行任何放、化疗，已于2012年8月份因该病死亡，颈部已有复发，远处转移未知。所以FDCS可能比我们认识的恶性程度更高，应提高对其恶性程度的重视。有研究认为，那些具有高级别特征（显著的细胞间变、广泛的凝固性坏死及高增殖指数）、肿瘤＞6cm或位于腹腔内的病例，可呈现快速致死的临床进程。

图 版 说 明

图A FDCS瘤细胞呈束状或不规则编织状排列，淋巴细胞弥漫穿插于瘤细胞间．（HE×100）

图B FDCS瘤细胞核大小不等，圆形或卵圆形，胞质嗜酸性，可见多核瘤巨细胞．（红色箭头）（HE×400）

图C 瘤细胞CD21灶性阳性．（ElivisonTM×100）

图D 瘤细胞CD21灶性阳性，箭头示细胞膜表达 ．（ElivisonTM×400）

图E 瘤细胞CD23阳性．（ElivisonTM×100）

图F 瘤细胞CD23阳性，箭头示细胞膜表达．（ElivisonTM×400）

图G 瘤细胞CD35阳性．（ElivisonTM×100）

图H 瘤细胞CD35阳性，箭头示细胞膜表达．（ElivisonTM×400）

EXPLANATION OF FIGURES

Fig．A FDCS tumor cells were arranged in fascicles，whorls and a storiform patternl，lymphocyte inserted widespreadly among in tumor cells．（HE×100）

Fig．B Tumor cell nuclear of FDCS were round or oval and inequal in size，cytoplasm was acidophilia and there were polynuclear tumor giant cell （red arrow）in FDCS．（HE×100）

Fig．C，D FDCS tumor cells shew CD21positive partly in cell membrane．（red arrow），（C．ElivisonTM×100，D．ElivisonTM×400）

Fig．E，F FDCS tumor cells shew CD23positive partly in cell membrane．（red arrow），（E．ElivisonTM×100，F．ElivisonTM×400）

Fig．G，H FDCS tumor cells shew CD35positive partly in cell membrane（red arrow），（G．ElivisonTM×100，H．ElivisonTM×400）

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