郑闱颖 蔡 琪 吕新元

颞下颌关节紊乱病(Tem poromandibular Disorders TMD)是口颌系统的常见病和多发病，是继龋齿、牙周病与牙颌畸形之后的第四大疾病，在老年患者中尤其多见。老年患者由于牙列缺损、牙列缺失、牙列磨耗及修复不当等均可导致咬合垂直距离降低、咬合关系紊乱、颌位不稳定及髁状突前移位。其临床症状多表现为耳前区张闭口时可闻及弹响或杂音；疼痛症状多表现为咀嚼肌，尤其是咬肌，颞肌的局限性钝痛，压痛，而且疼痛随下颌的运动而加重，几乎均同时伴有不同程度的开口型异常。还有少数患者不重视弹响及疼痛等症状，最终发展为开口受限及开口困难，或者颞下颌关节脱位等症状。

咬合板在治疗TMD上有一定的临床疗效，已被许多学者所肯定[1-3]。但对于其种类，作用机理和应用等至今仍存在不同看法。本研究通过制作口内简易咬合板来治疗老年的TMD患者，并观察其临床疗效。

1.材料和方法

本研究选择了2010年1月-2012年1月间来嘉兴市第二医院口腔科门诊就诊的TMD患者20例，男性8例，女性12例，年龄60-76岁，平均66.5±2.7岁，所有患者均有开闭口时的弹响及咬合时的关节痛包括咬合肌群的疼痛等症状，经过X线片检查排除颞下颌关节器质性病变，通过改正不良咀嚼习惯及局部热敷或理疗等治疗无效，病程持续半年以上，因疼痛影响正常的进食及生活而复诊要求进一步治疗的患者。经口内检查我们发现这些患者均有不同程度的牙问题，其中16例伴有不同程度的牙列缺损(12例未予以修复治疗，4例已修复缺失牙)；20例患者中有18例患者可见牙齿磨耗严重。TMD是一类综合症，临床病征众多，本实验选取TMD病征中最为普遍常见的关节弹响与疼痛症状做为主要研究对象，以此来研究咬合板的疗效。

图1 根据上下颌咬合关系所制作的下颌咬合板

第1个月每周复诊1次，之后每个月复诊1次，延续半年，每次复诊时同一医师将手指置于患者双侧颞下颌关节处，嘱患者张闭口，观察关节弹响症状有无；并采用国际通用的视觉模拟疼痛量化表(visualanalogue scale,VAS)来评价并记录患者治疗前后咬合及局部按压疼痛的变化：0-10分，0分：无痛；3分以下：有轻微的疼痛，患者能忍受；4-6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7-10分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍。

2.结果

经过半年的咬合板治疗，20例患者弹响消失19例(治愈率95%)；疼痛消失17例(治愈率85%)。治疗期间患者弹响症状消失例数和疼痛VAS评分变化情况如图2所示，患者弹响症状消失患者例数呈稳定增长趋势；而患者疼痛症状改善较缓慢，呈持续下降趋势。

图2 治疗过程中弹响消失例数及疼痛VAS评分变化图

截止发稿时，有13例患者接受后续修复和/或正畸治疗后颞颌关节症状无复发；2例患者正在后续治疗过程中，症状亦无反复；还有5例患者(包括治疗后症状未完全消失者)咬合板治疗结束后放弃后续治疗，经3个月-1年的随访观察，有4例患者感到疼痛及弹响症状明显复发，继续戴用咬合板可缓解症状，1例患者失访。

3.讨论

通过对老年人颞下颌关节运动和功能的检查发现有颞下颌关节问题的人很多,但前来就诊的患者却不多。有研究发现对于老年TMD患者其症状和体征有随年龄增长而减少，减轻的趋势[4]。而老年患者的颞下颌关节功能紊乱病基本都能找到较为明确的病因，如：因牙体磨耗所致的颌间隙减少，覆加深；或因牙体缺损，牙列缺损所致的咬合干扰，早接触等等。这就决定了老年颞下颌关节紊乱病的顽固性及不可自愈性。

对于临床常用的药物治疗，局部理疗及封闭治疗等只能临时缓解颞下颌关节病的症状，但没有解除病因故往往导致病情复发，迁延不愈，给老年患者带来痛苦，失去治疗疾病的信心。

咬合板治疗TMD的机理可以分析如下：垂直距离的增加可以使闭口肌松弛，使关节间隙增加，关节内的压力降低，减少下颌运动中的创伤以及使髁突前下移位而减轻对关节双板区的压迫，从而缓解症状，同时有利于关节内受损伤组织的恢复和移位的关节盘回复原位[5]。刘宁等人通过三维CT证实了咬合板对老年患者TMD的矫治作用为：不仅适当恢复了垂直距离，主要是它还消除了咬合干扰，使后移位的髁突调整到关节凹的中位，并且平衡不对称的两侧髁突水平角[6]。另一方面咬合板消除了后牙的咬合干扰后，使原有的牙尖嵌和斜面导向作用被解除，咬合干扰作用于牙周膜感受器所造成的异常冲动被阻断，原先存在于神经—肌肉中的习惯性闭合道的“记忆”亦被消除，使之重新建立利于肌肉的生理位置，从而减少异常的肌活动，缓解由咬合紊乱刺激所诱发的咀嚼肌功能亢进与高张力状态[7]。

咬合板治疗颞下颌关节病已得到很多学者的认同，但咬合板的制作方法也是多种多样，本实验中使用的再定位咬合板治疗TMD较局部封闭治疗对疼痛的起效较缓慢但疗效持久，能关节盘复位不易反弹。但由于戴用咬合板治疗解除颌间干扰，恢复颌间距离，起到肌松弛，治疗疼痛，利于关节盘复位等作用都是暂时的，如果去除咬合板后不解决咬合干扰或颌间距离过低等根本问题，往往弹响及疼痛症状又会再次被诱发，所以我们需要及时的后续治疗来维持疗效。根据重新确定的颌间距离重新制作义齿，修复残根，残冠，正畸打开咬合，维持颌间距离，或者正畸配合修复压低过度伸长的牙等等。

本实验所收集的老年患者均是经X线片排除颞下颌关节器质性病变的TMD患者，经咬合板治疗均取得了较为满意的效果,但其远期疗效尚待进一步观察。但在老年患者中有器质性改变的患者比例也不少，多表现为髁突骨质增生或破坏，髁突后移位或移位等。有资料显示对于有髁突骨质增生或破坏的患者采用局部封闭结合咬合板治疗亦可取得良好的疗效[8]，但该方法是否适用于老年患者还有待进一步研究。

[1] Okeson JP.A study of the use of occlusion splints in the treatment of acute and ch ronic patients with craniom andibular disorders[J].JProsthet Dent，1982，48：708

[2] Asbjorn Jokstad.A rild Mo&Berit Schie K rogstad.Clinical comparison betw een tw o different splint designs for tem poromandibular disorder therapy[J].Acta Odontologica Scandinavica，2005，63：218-226

[3] 刘洪臣.咬合板的临床应用[J].中华老年口腔医学杂志，2004，2(4)：227-229

[4] 李亚男，刘洪臣，石校伟，等.牙列重度磨耗伴缺损老年患者两种咬合重建治疗的效果比较[J].中华老年口腔医学杂志,2011，9(3)：174-177

[5] 陈永进,王惠芸.颞颌关节紊乱症牙尖交错位的研究.实用口腔医学杂志，1989，5(1)：39-43

[6] 刘 宁，周继林，刘洪臣，洪 民.老年颞下颌关节紊乱综合症患者HE夹板治疗前后CT影像的三维分析[J].中华口腔医学杂志，1994，2(3)：91-93

[7] 马绪臣.颞下颌关节病的基础与临床[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2004：108-185

[8] 张道珍，殷新民，万林忠.封闭疗法结合咬合板治疗颞下颌关节紊乱综合征器质性破坏类的临床观察[J].实用口腔医学杂志，1997，13(1)：13-15