余立强 季应天 王 平

临床常见戴用全口义齿多年的患者，因为义齿磨损严重需要更换新义齿,戴用常规方法制作的新义齿后，部分患者感到不如旧义齿舒适，少数病例甚至不接受佩戴新义齿[1-6]，这是由于患者口腔对旧义齿外形及颌位、咬合关系在感觉上形成了长期的适应性，以及在行使功能中口颌系统与旧义齿经多年磨合达到协调和默契，这就要求临床医生在重新制作全口义齿时要参考旧义齿，尽可能复制重现旧义齿外形和咬合关系。我们采用粘接复合树脂增高并修复重度磨损全口义齿的咬合面，重建咬合关系；并利用旧义齿作为个别托盘取闭口功能性印模，以硅橡胶复制重建的咬合关系，最终完成新全口义齿的制作，取得了满意效果，本文结合典型病例对该方法进行汇报和探讨。

1.材料和方法

1.1临床资料 2009年10月至2012年1月来我院就诊的全口义齿重度磨耗患者16例，男性9例，女性7例,年龄62-85岁,旧义齿佩戴时间为4-15年。人工牙面严重磨耗，咀嚼功能降低,面下1/3变短；后牙正中咬合时呈平面或斜面接触，前牙形成对刃，甚至有5例为反；另有3例一侧前后牙较对侧磨耗严重。

1.2材料和设备 可乐丽菲露AP-X复合树脂，可乐丽自酸蚀粘结剂SE-BOND(可乐丽医疗器材株式会社，日本)；光固化机(QHL75,Curing Lite,Dentsply,美国)；ImpregumTMSoft聚醚橡胶印模材料(3M 公司,德国)，硅橡胶印模材(W haledent公司，瑞士)。

1.3治疗方法

1.3.1旧义齿的修补 戴用多年后的全口义齿常发生基托折裂或折断及人工牙的折断和脱落，在本研究中有6例患者之前曾数次修理旧义齿。在16例重做全口义齿患者中有8例就诊时存在上述旧义齿基托或人工牙的问题,重做全口义齿前按常规方法修补旧义齿的基托和人工牙[7]。

1.3.2复合树脂粘接人工牙咬合面升高咬合重度磨损全口义齿患者垂直距离的恢复应以息止颌位时的垂直距离减去息止颌间隙为参考，同时结合人工牙的磨耗情况、面下部比例和表情以及患者的感觉适应情况，并参考关节薛氏位片或CT片进行重建咬合[8]；方法类似作者在牙列重度磨耗以粘接复合树脂预增高咬合行咬合重建的操作过程[9]。清洁干燥重度磨损全口义齿人工牙咬合面，涂抹可乐丽自酸蚀粘合剂，粘接复合树脂恢复人工牙龈向高度，可先升高双侧后牙区有咬合关系的各一对牙，如16、46及26、36，升高时初步雕塑面形态，并注意横曲线的恢复及上下颌牙龈向高度的协调、双侧的对称。然后以其为基准陆续粘接复合树脂升高后牙及前牙龈向高度，其间应注意纵曲线的恢复，平面的左右对称性，以及前牙的覆覆盖关系及上下前牙切缘与上下唇位置关系。病例组中有5例人工牙重度磨耗前牙形成反患者,后牙先升高咬合，人工牙上下前牙在升高咬合时注意调整外形、唇舌向角度，均可恢复满意的上前牙对下前牙的浅覆覆盖关系；利用光敏复合树脂良好的操作性能，可在光照固化前雕塑，也可在固化后在正中咬合、侧向咬合、前伸咬合时进一步调整咬合，并可以及时粘接复合树脂修补。垂直距离的恢复可据牙列磨耗情况及患者的适应能力一次完成或分2-3次完成，最终达到人工牙正常高度的恢复并参考患者面下部的比例及患者的感觉适应性。分次完成时可先以复合树脂粘接咬合面初步升高咬合，在1-2个月后患者无不适感后继续升高咬合。期间可据咬合及咀嚼功能进行调磨，16例患者在3个月内均能对最终恢复的垂直距离达到适应及满意。3例全口义齿偏侧磨耗严重患者分次树脂粘接升高咬合均可达到满意的左右侧对称的咬合高度。

1.3.3以旧义齿作为个别托盘取闭口功能性印模 旧全口义齿升高咬合患者戴用适应后,在旧全口义齿组织面灌注调好的聚醚橡胶印模材料,戴入患者口内做正中咬合,使旧义齿完全就位，借助于咬合力，使印模材均匀分布。然后嘱患者在咬合的情况下做吹口哨、嘬嘴唇等动作以主动方式完成印模边缘整塑，使上下颌均为功能性印模。印模材料硬固后将被溢出聚醚橡胶印模材料凝结成一体的上下颌全口义齿整体取出，用手术刀片沿平面切开上下颌义齿间的印模材料，分开上下颌义齿，分别灌注上颌及下颌石膏模型。

1.3.4硅橡胶印模材复制旧义齿咬合关系，并最终完成新全口义齿 将上下颌义齿及其上灌注的上下颌石膏模型据印模材料切开的印记对好咬合关系并上架。通过架固定好上下颌石膏模型间的颌位关系后,脱去上下颌义齿及其上的聚醚橡胶印模材料，除去义齿上的聚醚橡胶印模材料，将义齿重新戴入架上石膏模型就位。观察全口义齿就位后咬合关系无变化，脱去上颌义齿，将调好的硅橡胶印模材置于上颌石膏模型牙槽嵴位置与下颌义齿对合制作上颌颌堤，并可于颌堤平面上印记下颌义齿升高咬合后的前后牙切缘及咬合面的阴模形态；同法脱去下颌义齿，以硅橡胶印模材置于下颌石膏模型牙槽嵴位置与上颌硅橡胶颌堤对合制作下颌颌堤，于下颌颌堤平面上可再现下颌义齿升高咬合后的前后牙切缘及咬合面的形态。将上下颌硅橡胶颌堤戴入患者口内适合确认后旧义齿返回患者，据硅橡胶颌堤所复制的咬合关系排牙并最终完成新全口义齿。

2.结果

16例患者戴用新全口义齿均可较快适应，患者感觉新义齿与旧义齿形态相近，咬合关系相同，初次戴牙后固位可靠、稳定性良好，语音功能无影响，咀嚼效率高，个别患者稍有不适或局部压痛感，采取相应组织面或边缘予以调改后症状消退，2周内完全适应并感觉舒适。重度磨损全口义齿人工牙咬合面升高咬合过程中复合树脂粘接可靠，修补及调改方便。修复完成后随访半年-1年，患者对新义齿在咀嚼功能、发音及舒适等方面均有较高的满意度。

3.典型病例

患者，男性，65岁，全口义齿戴用10年后严重磨耗致咀嚼功能降低要求重做义齿。检查见面下1/3变短，双侧颞下颌关节无弹响及疼痛，张闭口正常。口内检查：全口义齿切缘及面严重磨耗，后牙正中咬合时呈平面或斜面接触，前牙形成反，左侧后牙较右侧磨耗严重且呈反(图1)；牙槽嵴条件尚好。据患者病情及治疗要求，拟以复合树脂粘接全口义齿严重磨耗的咬合面，增高咬合，恢复垂直距离及正中关系；再以旧义齿作为个别托盘取闭口功能性印模，以硅橡胶复制旧义齿咬合关系，并最终完成新全口义齿的制作。据患者上下颌人工牙磨损情况，如前述1.3.2复合树脂升高咬合方法，左侧上下颌后牙升高咬合约1.5mm,右侧上下颌后牙升高咬合约1mm，然后升高前牙咬合，并注意纠正反，恢复正常覆覆盖关系。患者适应1月后上下颌继续升高咬合约1mm，接近原人工牙外形高度(图2-4),患者面下1/3高度及表情自然。戴用义齿半个月后双侧颞下颌关节无不适，咀嚼功能无影响，如前述1.3.3及1.3.4以旧义齿作为个别托盘，用聚醚橡胶印模材料取闭口功能性印模(图5)，灌注上颌及下颌石膏模型并上架(图6)；硅橡胶印模材复制旧义齿咬合关系(图7-10),据硅橡胶颌堤所复制的咬合关系排牙，口内试戴义齿蜡型，检查颌位关系及上前牙与上下唇位置关系均正常(图11-12)，最终完成新全口义齿(图13-14)。新全口义齿戴用后患者很快适应，仅出现下颌义齿一侧组织面压痛点，调改后压痛消失，修复后1个月、6个月及1年复查，患者无不适，自觉咀嚼效率显著提高，对发音及舒适度表示满意。

图1 全口义齿切缘及面严重磨耗

图2 复合树脂升高咬合及纠正反后正面观

图3 复合树脂升高咬合及纠正反后右侧面观

图4 复合树脂升高咬合及纠正反后左侧面观

图5 聚醚橡胶印模材料取闭口功能性印模

图6 灌注上颌及下颌石膏模型并上架

图7 硅橡胶印模材与下颌义齿对合制作上颌颌堤

图8 硅橡胶印模材与上颌颌堤对合制作下颌堤

图9 上颌颌堤平面上印记的下颌义齿切缘及咬合面的阴模形态

图10 下颌颌堤平面上再现下颌义齿切缘及咬合面的形态

图11 口内试戴义齿蜡型

图12 义齿蜡型上前牙与上下唇位置关系

图13 新全口义齿口内就位后

图14 新全口义齿上前牙与上下唇位置关系

图15 聚醚橡胶印模材与义齿组织面附着牢靠且细节清晰

图16 聚醚橡胶印模材与义齿组织面附着牢靠且细节清晰

4.讨论

戴用全口义齿多年的患者，由于多种原因重新进行义齿修复，戴用常规方法制作的新义齿后，部分患者感到不如旧义齿舒适，少数病例甚至不能接受新义齿[1-6]，这是由于患者口腔对旧义齿外形及颌位、咬合关系在感觉上逐渐形成了长期的适应，以及在行使功能中口颌系统与旧义齿经多年磨合达到协调和默契，这就要求在重新制作全口义齿时要参考旧义齿，尽可能复制重现旧义齿外形和咬合关系。为此有研究采用以旧义齿作为个别托盘取印模、基托复制法等方法重现旧义齿外形[1,2,10]；以旧义齿取印模、灌模并利用旧咬合关系上架[5]，旧义齿人工牙严重磨耗时于人工牙面加蜡或加自凝造牙树脂的方法恢复垂直距离并上架，利用对颌牙排牙或制作堤等方法复制咬合关系并最终完成新全口义齿[3,6]。上述方法在以旧义齿取印模时通常需磨除部分组织面，以及利用旧义齿上架排牙，这将使患者在等待佩戴新义齿期间不能戴旧义齿,或在一段时间内患者无义齿可戴从而影响咀嚼功能。

上述方法中以旧义齿取印模时磨除部分组织面基于传统藻酸盐印模材取模时需一定厚度及便于脱模，本研究中采用的Im pregum TM Soft聚醚橡胶印模材料具有良好的流动性、表面润湿性、韧性及硬度，在取印模时不需磨除旧义齿组织面，仅需清洁干燥义齿组织面便可。Impregum TM Soft聚醚橡胶印模材料与义齿组织面树脂具有较强的附着力，脱模后印模材料与义齿组织面附着牢靠无分离，细节清晰，即使局部形成的菲薄的印模材料层也无撕脱及变形(图15-16)。

对于全口义齿重度磨耗的患者重新修复时是否恢复到正常的垂直距离有不同的观点，有学者认为由于旧义齿的垂直高度病人已经适应，形成特定的神经肌肉活动与颌型，需参照旧义齿的垂直高度来恢复垂直距离[5,11]；也有学者在利用在旧义齿人工牙面加蜡或加自凝造牙树脂的方法恢复垂直距离[3,6]。本研究通过粘接复合树脂恢复重度磨耗人工牙龈向高度，一次完成或分2-3次完成垂直距离的恢复，患者均较快适应；相比较前述加蜡或加自凝造牙树脂的方法更为精确且便于操作，通过复诊调及局部的树脂修补可使重建的咬合关系更符合生理，易于患者的接受。临床及实验研究表明随咬合关系的调整，牙周膜、咀嚼肌和颞下颌关节结构及周围神经末梢的感觉都可适应性改建及可塑性变化[12-17]，这是增高咬合重新修复的生理基础。增高咬合过渡期也易发生患者咀嚼肌及TM J不适及疼痛，故据旧义齿的磨耗程度义齿一次或分次增高咬合，并在复诊时予以调，提高患者的适应性，保证新建颌位的稳定性是全口义齿重度磨耗重新修复成功的重要前提。

树脂粘接技术的不断提高和复合树脂性能的改进，为全口义齿重度磨耗患者以复合树脂粘接咬合面过渡性地恢复垂直距离，进而最终完成新全口义齿的制作提供了有效手段。国内外的研究表明可乐丽自酸蚀粘结剂SE-BOND具有较高而稳定的粘接强度[18-21]；应用于后牙面修复的复合树脂性能显著改进，其抗磨、耐压等综合性能不断得到提高[22,23]，其中可乐丽菲露AP-X复合树脂临床应用表明具有较好的抗挠曲性能，可用于直接粘接修复包含功能尖或面积较大的后牙复杂牙体缺损[21]；此外，复合树脂及粘接技术应用于活动义齿的人工牙磨损或脱落修补时表现出优秀的化学结合力，临床应用表明可作为人工牙磨损或脱落修补的永久性方式[24]。作者在牙列重度磨耗患者粘接树脂预增高咬合，然后行咬合重建修复中可乐丽菲露AP-X复合树脂及粘结剂SE-BOND表现出良好的性能[9]，同样在全口义齿重度磨耗患者以复合树脂粘接人工牙咬合面过渡性地恢复垂直距离中复合树脂粘接可靠，无破损及明显磨耗。

本研究中硅橡胶印模材复制加高咬合后的旧全口义齿咬合关系，据硅橡胶颌堤所复制的咬合关系排牙，最终完成新全口义齿的人工牙位置与患者已适应的旧全口义齿人工牙位置一致，既位于中立区,可有效利用口颌肌力的协同作用增强义齿固位[24-27]，并符合患者咀嚼习惯，有助于患者对新义齿的适应。与已有利用型盒及印模材料完整复制旧义齿的方法相比较，本研究采用方法尽管不能复制旧义齿的基托抛光面形态，但可使新义齿基托伸展范围与旧义齿一致，新义齿人工牙空间位置是重建咬合关系后旧义齿人工牙空间位置的复制再现，从而也决定了新义齿基托位置和形态与旧义齿接近，简化了复制义齿的操作。此外，患者在以旧义齿及聚醚橡胶印模材料取印模当日数小时内，完成灌注上颌及下颌石膏模型并上架，硅橡胶印模材复制旧义齿咬合关系，及时将旧义齿返还患者，在新义齿的制作过程中不影响患者佩戴旧义齿继续行使咀嚼功能。

重度磨耗的全口义齿粘接复合树脂增高并重建咬合关系，并利用旧义齿作为个别托盘以聚醚橡胶取闭口功能性印模，以硅橡胶复制并转移重建的咬合关系，最终完成新全口义齿的制作，经临床应用表明增高并重建咬合关系易于患者接受及配合；新义齿人工牙空间位置及咬合关系是重建咬合关系后旧义齿人工牙空间位置及咬合关系的复制再现，新义齿基托伸展范围与旧义齿一致，患者均较快接受并适应新义齿；期间利用旧义齿和聚醚橡胶取性印模，以硅橡胶复制并转移咬合关系不影响患者对旧义齿的连续戴用行使功能，便于推广应用。

[1] 滨田泰三，姜 婷.复制义齿[M].北京：人民军医出版社，2008：2-3

[2] 谢文忠.基托转移法在全口义齿再修复中的应用[J].中国实用医药，2011，6(18)：44-45

[3] 李 莉，尹丰圣，冯兴梅，等.老年患者利用旧义齿转移关系制作全口义齿30例临床应用[J].交通医学，2011，25(3)：312-313

[4] 李桂春，刘曙光.老年患者重度磨耗全口义齿再修复的探讨[J].中国美容医学，2011，20(8)：1287-1288

[5] 张春雷.利用旧义齿重新修复总义齿的临床观察[J].宁夏医学杂志，2008，30(7)：663-664

[6] 印晓玲，周 莎.全口义齿复制21例临床应用[J].重庆医学，2009，38(8)：953-955

[7] 赵铱民.口腔修复学[M].6版，北京:人民卫生出版社，2003：340-341

[8] 郭 宏，刘洪臣，郭贵华，等.老年人牙列重度磨耗的固定义齿咬合重建修复[J].中华老年口腔医学杂志，2008，6(2)：79-81

[9] 余立强，薛红玉，王 平.牙列重度磨耗粘接复合树脂咬合面预增高咬合重建复[J].中华老年口腔医学杂志，2011，9(2)：98-101

[10]王兰翠.戴用多年全口义齿翻新修复68例临床体会[J].滨州医学院学报，2009，32(4)：296

[11]王毓英,高 勤.略论面部距离的稳定性[J].中华口腔科杂志,1984,19(1)：21

[12]李 彦.咬合重建修复过程中需要注意的临床问题[J].中国实用口腔科杂志，2009，2(8)：454-457

[13]Yabushita T,Zeredo JL,Toda K,et al.Role of occlusal vertical dim ension in spind le function[J].JDent Res,2005,84(3)：245-249

[14]Rabie AB,Xiong H,Hagg U. Forw ard m andibular positioning enhances condy lar adaptation in adult rats[J].Eur JOrthod，2004，26(4)：353-358

[15]李 彦，张志光.咬合垂直距离升高后咀嚼肌和颞下颌关节的适应性改建[J].国际口腔医学杂志，2006，33(4)：309-311

[16]曾剑玉，张振庭，张熙恩，等.全口义齿修复后髁突角状骨质增生的治疗与追踪观察一例[J].中华口腔医学杂志，2008，43(4)：212-213

[18]郭 彤，陈吉华，方 明.五种牙本质粘结系统微拉伸强度的比较[J].北京口腔医学，2010，18(4)：196-198

[19]Scherrer SS,Cesar PF,Sw ain MV.Direct com parison of the bond strength resu ltsof the different testmethods:a critical literature review[J].DentMater，2010 Feb，26(2)：e78-93

[20]Knob loch LA,Gailey D,Azer S,et al.Bond strengths of one-and tw o-step self-etch adhesive system s[J].JProsthet Dent，2007，97(4)：216-222

[21]王祖华，高学军.复合树脂直接粘接修复Ⅴ：后牙直接粘接修复[J].中华口腔医学杂志，2008，43(11)：697-699

[22]赵信义，李石保.后牙复合树脂[J].中国实用口腔科杂志，2009，2(7)：388-391

[23]余 擎，齐春子，姜 永.复合树脂直接修复临床疗效评估[J].中国实用口腔科杂志，2009，2(12)：705-708

[24]Renne W.Chairside repair of w orn or lost denture teeth using nanofilled com posite resin bonded to the denture base[J].JProsthet Dent，2010，103(2)：129-130

[25]张少锋，张冬梅，李运科，等.参考旧义齿修复治疗低平无牙颌患者[J].实用口腔医学杂志，2006，22(2)：276-278

[26]黄成才，霍 平，杨朝晖，等.改良复制义齿技术用于全口义齿修复及疗效评价[J].现代口腔医学杂志，2011，25(5)：324-326

[27]Makzoumé JE.Morphologic com parison of tw o neutral zone impression techniques:a pilot study[J].J Prosthet Dent，2004，92(6)：563-568

[28]Chand ra SS.Management of a severely resorbed mandibu lar ridge with the neutral zone technique[J].Contem p Clin Dent,2010，1(1)：36-39