孙厚长 吴恩福 李章铭 ( 温州医学院附属第一医院 35000 ; 温州医学院)

胰腺实性假乳头状瘤(SPTP)是一种少见的良性或低度恶性的胰腺肿瘤，临床表现不典型，术前误诊率高。现回顾分析2007 年1月至2011 年1月我院收治的7例经手术病理及免疫组化检查证实为SPTP的病案资料，探讨其CT表现及特征，并复习相关文献，旨在提高对该病的术前诊断水平。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组7例，女性6例，男性1例；年龄16～73 岁，中位年龄25 岁。临床表现：除2例因左上腹疼痛入院外，其他5例均为体检时发现胰腺占位入院。

1.2 仪器与方法 采用GE Light Speed 16 层螺旋CT机，扫描条件为120kV、200mA，层厚及层间隔均为5mm，螺距为1，矩阵512 ×512 。所有病例均予CT平扫加三期增强扫描，动脉期28～30s ，静脉期60～70s 。造影剂采用非离子型造影剂优维显(350 mgI/ml)，经肘静脉注射，注射速率为2.5 ～3.0ml/s，剂量80～100 ml。扫描范围自膈顶至两肾下极水平。

1.3 结果

1.3.1 肿瘤部位、大小及形态 肿瘤位于胰尾部4例，胰体部2例，胰颈部1例。肿瘤均为圆形或类圆形，边缘光滑。肿瘤最大截面范围40mm×35mm～95mm×60mm。

1.3.2 CT平扫及增强表现 CT平扫:7 例肿瘤均表现为胰腺内较大或巨大囊实性占位，6例囊性为主病灶可见包膜，囊壁厚度1～3mm，1例囊壁可见钙化；1例以实性为主，但病灶内可见多发囊变区。6例不伴有胰管及胆管扩张，1例见胰管轻度扩张。6例与周围组织分界清楚，1例分界欠清。平扫肿瘤CT值3～42HU，周围正常胰腺组织CT值35～65HU。增强扫描病灶实性部分及囊壁于动脉期轻度强化，CT值60～85HU，明显低于周围正常胰腺组织的85～150 HU；静脉期病灶呈渐进性强化，强化程度高于动脉期，CT值75～90HU，但仍低于周围正常胰腺组织的75～135 HU。6例胰尾部囊性为主肿瘤，肿瘤囊实相间，呈“浮云征”(图1);1例胰尾部实性为主肿瘤瘤体内见多发囊变区，且增强后囊壁可见环形强化(图2)。

1.3.3 手术及病理所见 7例均表现为胰腺内较大或巨大囊实性占位，呈圆形或类圆形。6例肿瘤有较厚的纤维包膜，其中5例包膜完整，与胰腺分界清楚，1例包膜不完整，质地中等，与脾静脉粘连紧密。显微镜下肿瘤细胞呈圆形、椭圆形，细胞形态、大小较一致，排列整齐，单层或复层围绕纤维血管轴排列成不规则假乳头状结构。1例部分细胞异型，属低度恶性潜能。

2 讨论

Frantz VK于1959 年首先报道，并将胰腺实性假乳头状瘤命名为“胰腺乳头状良性或恶性肿瘤”。因对该病缺乏认识其曾有多种名称，如胰腺实性和囊性肿瘤、实性乳头状上皮肿瘤、乳头状囊性肿瘤、乳头状囊性上皮肿瘤等。1996年WHO将其统一命名为实性-假乳头状瘤，组织学分类为胰腺外分泌腺肿瘤。病理检查发现SPTP通常为具有纤维包膜的较大肿瘤，囊内由囊性、实性及出血三种成分按不同比例混合而成，病理成分不同，影像学表现亦各异。SPTP呈单纯囊性或单纯实性结构报道较少，囊实混合性相对常见，本组7例即均为囊实混合性。Cantis ani等[1]提出包膜及瘤内出血是诊断SPTP的重要线索，这两个征象在胰腺其他肿瘤中很少见到，并认为MRI较CT更易于显示肿瘤包膜及瘤内出血，对于诊断SPTP具有更大的优势。

SPTP有明显的性别趋势，好发于青春期女性和年轻妇女。据报道，该病90% 是女性，且85% 不超过30岁，平均年龄24 岁[2]，罕见于老年妇女和男性。临床上年轻女性患者多表现良性病程，而老年男性患者多表现具有侵袭性。本组资料中，男女发病之比1∶6，中位年龄25 岁，与上述报道结果大致相符。本病临床表现缺乏特异性，多于无意中或体检时发现腹部包块。血常规、肝肾功能及胰腺内、外分泌腺功能多正常，肿瘤标记物多为阴性。肿瘤可发生于胰腺任何部位，以胰腺体尾部多见。肿瘤生长缓慢，病程较长，发现时肿瘤体积往往较大，由于肿瘤很少累及胰管，故很少出现梗阻性黄疸。Yang等[3]认为，手术切除是最有效的治疗方式。因其生物学行为相对良好，术后很少出现复发和转移。

本组SPTP的CT特征总结如下：①肿瘤可发生于胰腺的任何部位，以胰体尾部居多，瘤体较大。②瘤体呈圆形或类圆形，边界多清楚，包膜有完整或不完整，多不伴有胰管及胆管扩张。③瘤体均呈囊实混合性，多有“浮云征”，即瘤体实性部分与囊性部分相间分布，实性区呈岛状、片状、絮状，类似漂浮的云朵[6]。增强扫描肿瘤实性部分及囊壁呈渐进性强化，静脉期CT值高于动脉期，但始终低于周围正常胰腺组织。④腹腔及腹膜后无肿大淋巴结。徐顺华等[4]认为，“浮云征”可作为SPTP的CT诊断依据，在其报道的10例SPTP中，“浮云征”出现7例。本组7例中更是有6例出现“浮云征”，考虑可能与病例少，且肿瘤均为囊实性有关。

SPTP的CT鉴别诊断：本病需与胰腺囊腺肿瘤、胰腺癌、胰腺假性囊肿及无功能性胰岛细胞瘤相鉴别：①胰腺囊腺肿瘤：又分为浆液性囊腺瘤和黏液性囊腺瘤(癌)，多发生于40～60岁女性，周边呈类圆形或分叶状，囊壁厚薄不均，可有瘤壁的壳状钙化，内部由数量不等的分隔所致的多房样改变。囊腺癌CT强化后分隔及囊壁呈明显强化，可供鉴别。②胰腺癌：一般患病年龄明显高于SPTP，肿瘤多位于胰头，无包膜，具有围管浸润的生物学特征，易导致胰管及胆管扩张，胰周及后腹膜可有淋巴结肿大。肿瘤常因缺血、坏死发生囊变，囊变部分多形态不规则，因系乏血供肿瘤，故强化程度多低于正常胰腺。③假性囊肿：多有胰腺炎或外伤病史，位于胰腺内外，圆形或类圆形，囊壁多较薄，一般无壁结节或乳头状突起，增强后囊壁可强化。④无功能性胰岛细胞瘤：体积多较大，为富血管性肿瘤，强化明显，动脉期强化程度多高于胰腺，其囊性部分与实性部分呈分区分布，无乳头状结构。

总之，SPTP虽然临床表现缺乏特异性，但其CT表现有一定特征性，加之多为年轻女性患病，故术前多能明确诊断。

[1] Cantisani V ，Mortele KJ，Levy A，et a l.MR imaging features of solid pseudopapillary tumor of the pancreas in adult and pediatric patients[J].AJR,2003 ，181 （2）:395-401.

[2] Papavra midis T ，Papavra midis S.Solid pseudopapillary tumors of the pancreas: review of 718 patients reported in English literature[J].J Am Coll Surg,2005 ,200 （6）:965-972.

[3] Yang F,Fu DL,Jin C,et a l.Clinical experiences of solid pseudopapillary tumors of the pancreas in China[J].J Gastroenterol Hepatol,2008 ，23(12):1841-185.

[4] 徐顺华，刘锦鹏，来晓春，等.胰腺实性假乳头状瘤的CT诊断[J].浙江医学，2010 ,32(4):600 -602.