莫海华,韦祖斌,周爱金,韦碧澄,王丽

(广西武鸣县人民医院,广西 武鸣 530100 E-mail:wjslhyxlfd@yahoo.com.cn)

我科自2006年以来开展经皮穿刺钻颅微创引流术治疗高血压脑出血,同时在术前、术后严密的观察病情和精心的护理,取得了较好的疗效。现将护理过程总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者260例,其中男178例,女82例。年龄40～86岁,平均 62.8岁,经 CT证实为高血压性脑出血,出血量25～108ml,平均62ml。出血部位基低节区202例,大脑皮质下58例,全组病例均有不同程度意识障碍。

1.2 手术方法 用YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针,经CT定位下,快速建立清除血肿的硬通道(直径仅4mm),接引流管固定于颅骨上,持续引流,术后利用生物酶技术对颅内血肿进行冲洗、液化,以达到清除血肿的目的。

2 护理

2.1 术前护理 术前准备:①按医嘱剃头、留置尿管、留取血液标本做生化、定血型、血常规、血凝、交叉合血等化验检查。②监测生命体征及神志、瞳孔变化,吸氧。③注意保持呼吸道通畅,同时快速建立双路静脉通道,准备好抢救器材。④脑疝的病人静脉使用甘露醇降低颅内压,减少再出血的诱因。

2.2 术后护理

2.2.1 基础护理 ①保持病室安静,减少探视。②抬高床头15°～30°,以利静脉回流,降低颅内压,减轻脑水肿。 ③绝对卧床24h,每2h翻身1次,床铺清洁干燥。我科采用水垫垫于病人骶尾部,因水囊压力分布均匀,对受压部位有一定的按摩降温作用,有助于预防压疮发生,260例病人住院期间无一例发生压疮。④昏迷、高热、鼻饲病人做好口腔护理,每天两次。⑤体温超过83.5℃予物理联合药物降温,体温超过39℃,使用亚低温治疗仪降温,尤其是头部降温,使体温降至 36～37℃,以减少脑组织的耗氧量,注意监测体温,评估降温效果,同时观察受冷处皮肤若出现苍白、青紫现象即停用降温仪,避免皮肤冻伤。⑤留置导尿管期间,做好管道标识,尿道口每日消毒2次,定时夹闭尿管,观察24h尿量、颜色及性状。患者恢复排尿功能及时拔尿管。⑥保持大便通畅,用力排便易诱发颅内再出血,我科对3天以上未解大便病人采取艾条热熏神阙穴,效果良好。对顽固性便秘必要时给予缓泻剂。⑦选用有护栏的医用床,部分病人意识不清、狂躁,镇静药不敏感,和家属做好解释工作适当给予约束,防止拔管和坠床发生。

2.2.2 病情观察 术后多功能心电监护仪,连续监测生命体征,特别是血压、血氧饱和度的变化。密切观察意识、瞳孔的变化,24～48h内警惕颅内再出血的发生。我科用重庆市博恩科公司生产的BORN BE无创脑水肿动态监护仪,监测颅内压及脑水肿的改善情况,尤其是术后第3～4天为脑水肿高峰期,通过监测结果及时发现病情变化。报告主管医生对治疗方案进行调整。

2.2.3 引流管护理 保持引流管通畅,防止扭曲、受压、堵塞。①侧脑室引流实行控制性引流,引流管开口位高于侧脑室平面10～15cm,维持正常的颅内压。血肿区引流位置低于头部10～15cm,颅内积气较多的患者调高引流袋至大脑中上点 10～15cm,以便气体引出。②严密观察引流液的颜色、性状、量,如患者意识障碍加深烦躁不安,引流液由暗红转为鲜红色血液,量较前增多,提示有活动性出血,应立即报告医生采取相应措施。③保持穿刺部位敷料干燥无污染,防止逆行感染。如脑脊液混浊,或有絮状物,有可能发生颅内感染及时报告医生做脑脊液细菌培养。④引流管保存时间不宜超过1周,拔管前复查CT如血肿消失80%以上夹管1天即可拔出引流管。微创颅内血肿术后患者留置有多条管道,除了2～4条的脑室引流管外,还有胃管、尿管、静脉置管甚至气管套管等,留置时间长。患者意识不清、躁动,易出现意外拔管。根据管道危险程度做好标识,头部引流管、气管套管及深静脉置管用红色标识,胃管、尿管用蓝色标识,在床边建立防管道滑脱的警示牌,实行管道交接班制度,防病人拔管。

2.2.4 用药护理 ①目前国内临床上仍首选20%甘露醇快速静滴脱水降低颅内压[1]。选择粗大的静脉尽量避免下肢静脉输注,必要时置入中心静脉导管。应用甘露醇治疗过程中,注意巡视病人,观察注射部位的局部情况。出现血尿或不明原因的尿量减少、尿素氮增高,应及时报告医生适当减少用量或停药。②术后再出血的一个重要原因就是血压偏高且波动幅度大。我科选用硝酸甘油或硝普钠静滴,根据血压控制滴数,血压控制在21.28/13.30kPa。③急性期血糖升高的发生率为42%[2],血糖升高会加重神经功能损害,使病情加重。本组病人有12例病人入院时血糖偏高,经检查确诊合并糖尿病。按医嘱静脉或皮下注射胰岛素,使血糖控制在7.30～8.75mmol/L。④抗生素。由于头部引流管与外界相通,为预防颅内感染,遵医嘱使用抗生素。

2.2.5 预防并发症 高血压脑出血患者的术后并发症较多,常见并发症有肺部感染、消化道出血、深静脉血栓等,所以术后鼓励患者咳嗽、排痰、拍背,必要时予雾化吸入抗生素。鼻饲病人注意回抽胃液、观察大便的颜色,按医嘱应用奥美拉唑、泮托拉唑等药物保护胃黏膜。协助患者进行主动,被动肢体运动,我科采用四肢血液循环泵促进血液循环,加强回流,无一例深静脉血栓形成。

2.2.6 健康教育 高血压脑出血多由于不良生活习惯所致,易复发,应多向患者及家属宣传卫生保健知识让其对疾病有正确认识,主动调整心态,从而积极配合治疗,落实康复训练计划。

2.2.7 心理护理 近年来高血压脑出血患者的发病率趋于年轻化,农村患者对疾病知识的普遍缺乏,一旦发病,家属的心理负担都会比较大,对手术不了解,担心手术创伤、预后、家庭、经济等情况,易产生焦虑、恐惧心理。与患者家属说明手术具有创伤小、手术时间短、疗效好、康复快等特点缓解其焦虑、恐惧心理。让家属理解、配合,有利于手术的顺利进行,术后恢复。

2.2.8 出院指导 嘱其出院后注意监测血压,坚持服药,控制血压保持情绪稳定,合理饮食,戒烟戒酒多吃蔬菜,水果,保持大便通畅,保证充足睡眠,坚持功能锻炼,定期复查,如有不适随时复诊。

2.3 疗效评定 疗效评定标准,按日常生活能力评定(ADL)评价,全部恢复日常生活为Ⅰ级,部分恢复或可独立生活为Ⅱ级,需人帮助,扶拐可走为Ⅲ级,卧床、但保持意识为Ⅳ级,植物生存状态为Ⅴ级。将Ⅰ～Ⅲ级的患者作为恢复组,Ⅳ～Ⅴ级的患者作为重残组,死亡的患者作为死亡组,分别计算恢复率、重残率、病死率,并进行统计分析。

3 结果

病人恢复178例(68.46%),重残61例(23.46%),死亡21例(8.08%)。术后随访患者死亡原因:褥疮1例、心衰 1例、心梗2例、再出血3例、肺部感染9例。

微创颅内血肿清除术具有对脑组织损伤小、血肿清除快、疗效确切、易被患者及家属接受等特点,是目前相对较好的脑出血治疗方法[3]。通过对微创血肿清除术治疗高血压性脑出血患者的护理,体会到对患者完善的术前准备、心理护理、术后严密的病情观察,安全的用药管理,细心的管道护理,积极地预防并发症是治疗取得成功的基础和保障。

[1]江基尧,朱诚,罗其中.颅脑创伤临床救治指南[M].3版.上海:第二军医大学出版社,2007:129.

[2]苏健,徐冰.63例脑出血急性期空腹血糖及乳酸脱氢酶表达关系的临床研究[J].中国实用医药,2009,4(7):27.

[3]殷小平.脑出血颅内血肿引流术治疗的现状[J].国外医学:脑血管分册,2002,10(1):40.