余永当,余金良,陆高庆,黄宝义

(广西河池市第三人民医院泌尿外科,广西 河池 547000 E-mail:hcyuyongdang@163.com)

膀胱结石在经济不发达地区高发,而这些地区的医疗设备相对落后,既往常规行经耻骨上膀胱切开取石术,或行经尿道膀胱大力钳碎石取石术,但上述两种手术方式前者有损伤大、病人术后恢复慢等缺点,后者有膀胱穿孔、出血及结石残留易复发的可能,我科采用经前列腺电切镜外鞘置入输尿管镜气压弹道碎石治疗老年前列腺增生并膀胱结石效果显著,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所有15例病人均为男性患者,年龄为58～78岁,平均年龄68岁,病史6个月～2年,所有患者均经泌尿系彩超、泌尿系平片及CT检查示前列腺增生、膀胱结石。其中合并有膀胱假性憩室10例、多发结石8例、前列腺中叶突入膀胱内形成前列腺膀胱隐窝5例,所有病人均有不同程度的膀胱刺激征、血尿及排尿困难,结石径线 1.0cm×1.5cm～2.0cm×3.5cm。本组病人均无尿道狭窄及下尿路畸形。

1.2 方法 常规采用硬膜外连续麻醉,患者取截石位,经尿道插入电切镜工作外鞘,使用8.0/9.5FWOLF输尿管镜及气压弹道碎石系统,可控液压灌注泵。8.0/9.5FWOLF输尿管镜经电切镜工作外鞘插入膀胱,通过输尿管镜接可控液压灌注泵注水,液体经电切镜鞘流出体外,发现结石后将直径1.2mm的碎石探针从输尿管镜工作隧道置入膀胱抵触结石,连接气压弹道碎石主机,设定碎石压力为0.4kPa,将结石击碎,通过改变冲水的压力将结石从电切镜鞘中冲出体外。如仅行碎石术术毕留置16F导尿管24h内拔除,如同时行经尿道前列腺电切术,留置20F导尿管术后5天拔除。

2 结果

15例病人均一次手术清除结石,术中结石无残留。手术时间20～70min,平均手术时间为45min,术中及术后无膀胱穿孔、大出血及水中毒等并发症。同时行经尿道前列腺电切术有10例病人,手术时间 50～80min,平均手术时间为65min。5例单纯行碎石取石术病人术后第2天拔除尿管。10例同时行前列腺电切病人术后第5天拔除尿管。术后随访1～2年,患者小便顺畅,无尿路刺激征、尿痛、排尿中断及肉眼血尿现象,复查膀胱彩超未见复发。

3 讨论

膀胱结石是泌尿系结石中的常见病,虽有明显的年龄及地区差异,但因男性尿道狭长及老年合并有前列腺增生,使膀胱结石男女比例为10∶1[1]。既往常规行经耻骨上膀胱切开取石术,或行经尿道膀胱大力钳碎石取石术,因上述两种手术方式各有其缺陷而被现在的腔内手术所取代,但经耻骨上膀胱切开取石术及前列腺次全切除术仍适用于膀胱内巨大结石合并前列腺增生。

气压弹道碎石因其碎石高效,副作用少而被广泛应用于治疗泌尿系结石[2]。专用的膀胱碎石镜虽然在治疗膀胱结石中效果不错,但因价格昂贵而无法在基层医院推广。输尿管镜及气压弹道碎石系统因适用于治疗泌尿系多部位结石,且价格适中,经输尿管镜气压弹道碎石在基层医院广泛应用。我们在利用前列腺电切镜外鞘经输尿管镜气压弹道碎石治疗老年前列腺增生并膀胱结石中发现,因电切镜外鞘较大且可将结石固定于膀胱壁,经输尿管灌水及气压弹道碎石时能将结石经电切镜外鞘直接冲洗出体外,且手术视野清晰,避免膀胱损伤及减少手术时间;可通过改变电切镜鞘的角度能将藏于抬高的膀胱颈后或突入膀胱的前列腺中叶的结石套住后击碎并冲出体外,在合并有膀胱憩室时能通过用电切镜鞘抵住憩室口或结石经输尿管镜行气压弹道碎石术,并能通过改变灌注压力将憩室内的碎石直接冲洗出体外,避免术后用Elik冲吸结石。这种情况如行经尿道大力钳膀胱碎石术容易损伤膀胱黏膜及有膀胱穿孔的可能,或憩室内结石无法碎石及清除;如单纯经输尿管镜气压弹道治疗膀胱结石虽能将结石击碎后用Elik冲吸结石时却有结石残留于突入膀胱内的前列腺中叶下及憩室内的可能。在碎石过程中膀胱始终处于低压状态而不会造成水中毒,因结石始终位于膀胱底部,通过摆动电切镜鞘可观察到膀胱内的所有结石。在合并行前列腺电切时不须更换电切镜鞘而直接行经尿道前列腺电切术,可减少因反复进镜对尿道的损伤,从而避免远期尿道狭窄的发生。

我们觉得,利用前列腺电切镜外鞘经输尿管镜气压弹道碎石治疗老年前列腺增生合并膀胱结石具有效果明显、方法简便、手术并发症少、成本低等特点,值得在基层医院推广应用。

[1]那彦群,李鸣.泌尿外科学高级教程[M].北京:人民军医出版社,2011:342-345.

[2]高新,周祥福.微创泌尿外科手术与图谱[M].广州:广东科技出版社,2007:154-160.