王雪,谭永辉,唐光文

(1.广东省江门市新会区双水镇中心卫生院外科,广东 江门 529153 E-mail:haolaotaiyexue@163.com;2.广东省江门市新会区罗坑镇中心卫生院外科,广东 江门 529157)

ISR是近年应用于肿瘤下缘距肛缘＜5cm距离的低位直肠癌的保肛术式,国内外报道近期效果满意,但其术后局部复发情况及远期效果如何文献报道不多。笔者对2006年1月～2010年1月施行的ISR病人34例进行随访,研究ISR术后局部复发的形式,分析复发原因,探讨手术指征及手术范围,以期降低术后局部复发率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 34例,男 19例,女15例;年龄31～71岁,平均61岁。术前经结肠镜检及活检确诊直肠癌,依据临床表现、CT或MRI、腔内超声等检查作 Dukes分期。34例中,高分化腺癌23例,中分化腺癌 11例;DukesA期20例,DukesB期14例。术后病检,高分化腺癌21例,中分化腺癌 9例,低分化腺癌2例,黏液腺癌2例;DukesA期15例,DukesB期16例,DukesC期3例。

1.2 手术方法 手术方法按Saito N等[1]提出的手术规范进行。术中遵循TME原则;肿瘤下缘远端肠管切除长度为2cm;术前、术中发现淋巴结肿大者行肿瘤同侧或双侧侧方淋巴结清扫术。

1.3 术后随访 术后1年内每2个月复诊1次,1年后每3个月复诊1次,2年后每6个月复诊1次,5年后每年复诊1次。复诊内容:①临床表现:便频、便血、里急后重、会阴下坠感、下腹或会阴或骶部疼痛;②肛门指诊:发现肿物、触痛、指套染血;③CEA、CA19-9检测;④腹部、盆腔 B超及X线胸片:了解盆腔、腹腔复发或其器官及肺、骨转移病灶;⑤CT或MRI:明确复发或转移及复发形式(吻合口及其周围复发、系膜复发、淋巴结复发);⑥肛镜及活检:确诊复发。

2 结果

34例均获得随访,平均随访时间27个月(9～48个月)。复发7例(20.59%),复发平均时间 9个月(4～26个月),其中吻合口及其周围复发5例,淋巴结复发6例,系膜复发1例,盆腔其他部位复发 1例,分别占复发病例的 71.43%、85.71%、14.28%和 14.28%,肝、肺、骨等远处转移复发3例。复发病例中,低分化腺癌2例,黏液腺癌2例,中分化腺癌3例;肿瘤直径3.5～4.0cm 2例,＞4.5cm 5例;DukesB期 3例,DukesC期 4例。高分化腺癌或肿瘤直径＜3.5cm或DukesA期无复发病例。死亡5例,其中4例为复发病例,1例死因不明。7例复发患者中,3例是远处转移复发(其中2例同时存在局部复发);4例仅有局部复发而无远处转移,其中2例改行Miles术,1例术后6个月再复发,二次术后9个月死于全身衰竭,另1例改行Miles术后存活至今已4年余,另2例局部复发患者未做进一步治疗,分别于复发后6个月、9个月死于全身衰竭。

3 讨论

直肠癌行根治术后局部复发的形式主要有系膜复发、吻合口肠管及其周围复发、淋巴结复发三种,此三种复发形式在复发病例中所占的比例分别是88.08%、84.11%和45.18%,复发的主要原因是未遵循TME原则手术、肿瘤下缘远端肠管切除不足、淋巴结清扫不彻底[2]。文献报道[3],ISR术后局部复发率为10.6%,大部分是术后2年内复发。本组34例中有7例复发,复发率为20.59%,其中系膜复发1例(14.28%),吻合口肠管及其周围复发5例(71.43%),淋巴结复发6例(85.71%),盆腔其他部位复发1例(14.28%)。复发率比文献报道的高,复发形式在复发病例中的构成比与上述文献报道的亦有所不同,原因是:①我们坚持TME原则手术,使系膜复发减少。TM E能降低术后局部复发率已被临床广泛认同,成为直肠癌手术时必须遵循的手术规范。②本组病例有较高的淋巴结转移率,术后淋巴结复发率高达17.65%(6/34),原因可能是淋巴结清扫不够彻底,我们仅对术前、术中发现淋巴结肿大的患者行肿瘤同侧或双侧(肿瘤位于正前或正后方时)侧方淋巴结清扫术而没有对所有病例均常规做双侧淋巴结清扫。文献报道侧方淋巴结转移是腹膜反折以下直肠癌的主要转移途径,低分化腺癌更易发生侧方淋巴结转移,肿瘤位置越低、分期越晚,侧方淋巴结转移率越高[4]。即使较早期患者也可出现淋巴结微转移,且术前包括M RI或腔内超声在内亦难以发现,常规病理检查阴性的淋巴结中仍有25%存在微转移[5]。故对＜5cm的超低位直肠癌行ISR根治术时,包括侧方淋巴结在内的常规淋巴结清扫或许是不可或缺的。为此,我们近期(2011年3月以后)施行的ISR,除DukesA期高分化腺癌患者外,均常规做侧方淋巴结清扫术。③吻合口肠管及其周围复发为局部复发形式中较多见的一种,本组7例中有5例为吻合口肠管及其周围复发,占71.43%,其原因主要是远端肠管切除长度不够。国外主张远端肠管切除长度2cm即足够,而国内贾尔民等[6]的研究表明直肠癌逆向浸润的距离平均为2.4cm,特殊类型(如黏液腺癌)达4.4cm,主张远端肠管切除2～3cm,特殊类型切除5cm。我们按照肿瘤下缘远端肠管切除2cm的原则进行手术,可能对较早期高分化的病例是合适的,但对中期或中低分化的病例而言,2cm的肠管远端切除距离可能不够,尤其是对年青的患者。此外,本手术操作的一个特点是沿内外括约肌间沟分离肿瘤下缘远端肠管,此操作步骤中的两个意外可能导致术后局部复发率升高,一是逆向分离肠管过程中可能出现肠管破裂,脱落的肿瘤细胞种植于创面;二是肿瘤已侵犯外括约肌而术前影像学及术中肉眼均未能发现,致肿瘤组织残留,因此,我们强调术中环切缘阴性,尤其是肿瘤侧的切缘阴性才能采用本术式,术中一旦发现肿瘤侵及外括约肌即应放弃ISR改行Miles术[7]。因此,我们主张只有早期及高分化腺癌,肿瘤直径＜3.5cm者才适合施行下切缘为2～3cm的ISR保肛术,强调术中坚持TME原则;据肿瘤分期、分化程度、肿瘤直径等决定远切端肠管距离,而不是一律行2cm切除距离;除少数早期高分化病例外均应做侧方淋巴结清扫术。

[1]Saito N,Ono M,Sugito M,et al.Early results of intersphincteric resection for patents with very low rectal cancer:an active approach to avoid a perminant colostomy[J].Dis Colon Rectum,2004,47(4):459-446.

[2]董新舒,于志伟,贾书生,等.从术后复发形式探讨低位直肠癌保肛手术的适应证[J].中国实用外科杂志,2009,29(10):314-315.

[3]Portier G,Ghout L,Kirzin S,et al.Oncologicaloutcome of ultra-low coloanal anastomosis with and without intersphincteric resection for low rectal adenocarcinoma[J].Br J Surg,2007,94(3):341-345.

[4]杨昭颖.TME加保留盆腔自主神经的侧方淋巴结清扫术在直肠癌手术中的应用[D].吉林大学,2008年.

[5]卢震海,万德森,肖锡宾.结直肠癌淋巴结微转移的检测及其临床意义[J].广东医学,2001,22(7):561-562.

[6]贾尔民,赵廷忠,丁立,等.直肠癌壁内浸润的临床病理学研究[J].肿瘤防治研究,1983,10(1):188-191.

[7]王雪,谭永辉,覃兴尤.经腹肛门内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中的疗效观察[J].广东医学院学报,2009,27(1):24-25.