韦红兰,李忻琳,吴秀芬

(广西柳州市妇幼保健院,广西 柳州 545000 E-mail:lzweihonglan@163.com)

近年随着剖宫产率的上升,腹壁切口子宫内膜异位症的发生也逐渐增多。2005年6月～2011年6月我院共收治腹壁切口子宫内膜异位症患者25例,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 25例患者年龄 22～38岁,平均(28±2)岁,均为第一胎剖宫产术后,分娩孕周35～41周,平均(38±1)周,均为下腹部横切口,病灶直径0.8～3cm,为 1～2个病灶。

1.2 临床表现 25例患者均在剖宫产术后6个月～5年出现腹壁切口瘢痕或瘢痕周围疼痛性肿块,随月经出现周期性疼痛,并进行性加重,具有月经前增大,月经后缩小的特征。查体发现腹壁切口皮下直径0.8～3cm圆形或椭圆形肿块,质韧,边界欠清,压痛。彩超提示腹壁切口皮下实性非均质性低回声包块,边界不清,无包膜,内部无明显血流信号。

1.3 治疗方法 单发病灶直径＜1cm的在静脉全麻下手术,其余在腰硬联合麻醉下行病灶切除术,取原手术切口,切开皮肤探查发现病灶位于皮下脂肪层20例,位于腹直肌前鞘5例,无腹直肌及腹膜浸润,其中多发病灶2例。切除病灶范围至病灶外缘0.5～1.0cm正常组织,剖视病灶见紫蓝色或黑褐色结节,内有机化组织或陈旧性血迹。术后常规预防感染治疗,术口均甲级愈合,术后病理结果示病灶内纤维组织增生,内见子宫内膜腺体及间质,符合子宫内膜异位症诊断。

2 结果

所有患者术后未使用抗子宫内膜增生药物,随访6个月～4年腹壁切口无肿块复发,无周期性疼痛。

3 讨论

3.1 发病机制 子宫内膜异位症的发病机制至今仍未完全阐明,关于异位子宫内膜的来源主要有以下3种学说即种植学说、体腔上皮化生学说、诱导学说。任何一种学说都不能完全解释内膜异位症的所有方面。关于腹壁切口子宫内膜异位症,目前多数学者支持子宫内膜种植学说即医源性种植学说,认为腹壁切口子宫内膜异位症最常发生于剖宫产术后,另卵巢巧克力囊肿剥除术后腹壁切口子宫内膜异位症[1]及输尿管子宫内膜异位症[2]也验证了医源性种植学说的成立。本组25例患者均为剖宫产术后,无其他下腹部手术史,证实剖宫产术与腹壁切口子宫内膜异位症的发生有关。任何进入宫腔的手术都有可能将子宫内膜碎片遗留于腹壁切口,但并非所有的子宫内膜种植都会引起子宫内膜异位症,这与内膜的遗传特质、生物学活性、患者的局部及全身因素有关。近年提出的“在位内膜决定论”就指出子宫内膜碎片必须通过黏附、侵袭和血管形成才能继续生长。虽有研究证明不同时期子宫内膜的种植能力依次为月经前期＞间歇期＞分泌期＞经后期＞早期妊娠＞晚期妊娠[3],但腹壁切口子宫内膜异位症最常见于剖宫产术后,究其原因除可能与在位内膜的特质起决定性作用外,还可能与患者免疫功能降低有关,使异位子宫内膜碎片不能被正常清除,并在雌激素、细胞因子与酶的作用下形成异位病灶[4]。

2.2 诊断 腹壁切口子宫内膜异位症的诊断比较容易,根据临床症状:剖宫产术史或经腹壁进入宫腔的手术史、子宫内膜异位症手术史,术后腹壁切口出现随月经出现的周期性疼痛进行性加重的肿块,彩超提示腹壁切口皮下低回声的包块,边界欠清,内部无明显血流信号,结合术后病理示病灶内见子宫内膜腺体及间质,可作出诊断。本病容易误诊为腹壁纤维瘤或其他软组织肿瘤、缝线肉芽肿、皮下血肿机化等,是由于部分医生不了解病史和缺乏对本病的认识。

2.3 治疗 子宫内膜异位症既往认为是良性病变,但具有类似恶性肿瘤的种植侵蚀能力,目前认为是一种具有潜在恶性的疾病,文献报道子宫内膜异位症的恶变率约0.7%～1.0%左右,最常见的恶变部位是卵巢子宫内膜异位囊肿,剖宫产瘢痕子宫内膜异位症恶变占子宫内膜异位症恶变率0.9%[5],近年腹壁切口子宫内膜异位病灶恶变的个案报道逐渐增多,故一经确诊应尽早治疗。由于腹壁切口子宫内膜异位病灶坚硬,纤维组织增生包裹,药物难以渗透到局部吸收,有研究表明腹壁切口病灶对甾体激素的反应很差[6],故药物治疗效果不理想。朗景和认为手术彻底切除是治疗本病的关键[7],手术时间应选择在月经前期或月经期,此时肿块增大明显易于术中辨认。术前通过查体及B超检查确定肿块大小、范围及深浅以确定手术切口,切缘应距离病灶外0.5～1cm,包括病灶周围纤维结缔组织一并切除以减少复发。若病灶切除彻底,术后可不予药物辅助治疗。本资料25例患者均行手术切除,术后未使用药物治疗,随访6个月～4年无复发。对于腹壁、筋膜或腹膜病灶缺损大的应予减张缝合或予生物补片修补防止因病灶缺损过大张力增加导致腹壁切口疝形成及切口延期愈合。

2.4 预防 子宫内膜异位症病因不清,组织学发生复杂,不能完全预防。根据腹壁切口子宫内膜异位症可能的病因,可从以下方面进行预防:严格掌握剖宫产指征,降低剖宫产率是预防的关键,还应注意在剖宫产术中采取预防措施,应用纱布垫保护好子宫切口周围术野,以防宫腔内容物溢入腹腔或腹壁切口,胎儿胎盘娩出后擦拭宫腔的纱布应立即丢弃,缝合子宫肌层时避免缝线穿过子宫内膜层,缝合子宫的针线不要再缝合其他部位,关腹前用生理盐水尽量冲洗干净腹腔,缝合腹壁切口前再用生理盐水冲洗干净腹壁切口,以减少子宫内膜的黏附。产后尽量母乳喂养推迟月经复潮以不利于子宫内膜的增生。

[1]苏丽媚.腹壁切口子宫内膜异位症10例临床分析[J].海南医学,2006,17(6):43-44.

[2]段支前,胡啸天,沈强,等.输尿管子宫内膜异位症一例误诊[J].临床误诊误诊,2007,20(3):33.

[3]陈韵仙译.剖宫产瘢痕子宫内膜异位症[J].国外医学:妇产科学分册,1990,17(2):97.

[4]孟志新.子宫内膜异位症发病高危因素调查研究[J].临床误诊误诊,2006,19(5):7-9.

[5]张弘,林其德.子宫内膜异位症恶变[J].国外医学:妇产科学分册,2003,30(5):289-292.

[6]张淑兰.腹壁切口子宫内膜异位症9例分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2003,19(4):253.

[7]朗景和.妇科手术笔记[M].北京:中国科学技术出版社,2004:108-109.