兰喜月

(广西来宾市人民医院超声科,广西 来宾 546100 E-mail:lblxy7@126.com)

宫角妊娠是指受精卵着床于子宫与输卵管内口交界处的子宫角部的宫腔内,或种植于输卵管间质部但胚囊向腔内发展者。宫角部位是子宫血管和卵巢血管的汇集区,血流供应十分丰富,若发生破裂则严重危及患者生命,因此,提高宫角妊娠的超声诊断率,对临床采取及时有效的治疗措施尤为重要。现将我院2007年1月～2012年5月间,经腹、经阴道和经腹经阴道联合彩色多普勒超声检查及经手术、病理检查报告证实的60例宫角妊娠的患者情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 60例宫角妊娠患者,年龄17～35岁,平均30岁,60例有典型停经史,停经时间为40～70天,平均52天,阴道不规则流血40例,腹痛或下腹酸胀感 10例,只有停经史,无腹痛及阴道流血10例,其中3例宫内有节育环,位置正常。根据患者意愿,超声检查方法分为经腹组、经阴道组和经腹经阴道联合组。

1.2 仪器与方法 使用GE V730和GE L300彩色多普勒超声诊断仪,经腹探头频率2～5.0MHz,经阴道探头频率5～10.0MHz。经腹检查患者膀胱适当充盈后取平卧位,经阴道检查患者,排尿后取膀胱截石位,探头套入无菌避孕套置于阴道内检查。观察子宫位置大小、宫腔、宫角、双侧附件有无妊娠囊及包块,宫角部有无突出,宫角部有无包块以及腹盆腔有无积液,进一步观察宫角部包块与子宫内膜、输卵管的位置关系以及包块形状及内部回声,注意包块周围肌层情况,彩色多普勒血流显像(CDFI):观察肿块内部及周边有无血流信号。

2 结果

2.1 60例宫角妊娠检出情况 经腹组10例,6例超声确诊为宫角妊娠(60.00%),误诊 4例(40.00%);经阴道组20例,15例超声确诊为宫角妊娠(75.00%),误诊5例(25.00%);联合组30例,26例超声确诊为宫角妊娠(86.67%),误诊 4例(13.33%)。60例病例声像图表现上分为妊娠囊型、混合回声包块型、实质性肿块型,其中单纯妊娠囊型30例,占50.00%,混合回声包块型25例,占 41.67%,实质性肿块型 5例,占8.33%。

2.2 60例宫角妊娠超声声像图特点

2.2.1 妊娠囊型 宫内未见孕囊显示,宫角部不对称增大,肿大的宫角部于子宫内膜线接近消失或消失处见妊娠囊回声,妊娠囊与子宫内膜回声延续,与宫腔相通,妊娠囊周围有包绕完整的肌层回声,厚约6～10mm,其中12例内见卵黄囊回声,4例内见胚芽,2例内见胚芽及原始心管搏动。孕囊最大直径约12mm,最小约3mm,胚芽长2～4mm。CDFI检查到2例胚芽内见血流信号闪烁,妊娠囊旁可见丰富低阻血流信号,RI＜0.4。

2.2.2 混合回声包块型 宫内未见孕囊显示,于子宫内膜线接近消失或消失处见混合回声包块,内部回声不均匀,以低回声为主,内可见不规则小片状无回声区,无典型妊娠囊表现。混合回声包块与子宫内膜回声延续,与宫腔相通,其周围有包绕完整的肌层回声,厚约 4～6mm。CDFI显示:包块周边血流较丰富,为低阻力的动脉血流信号,RI＜0.5。若宫角妊娠破裂,除见到混合回声包块外,腹盆腔可见到少至中等量液性暗区回声。

2.2.3 实质性肿块型 宫内未见孕囊显示,病变侧宫角稍突出,于子宫内膜线接近消失或消失处见近似实质性包块回声,内部回声稍增强,与子宫内膜回声延续,与宫腔相通,包块周围有包绕完整的肌层回声,厚约5～8mm。CDFI显示:包块周边及内部未见明显血流信号,子宫动脉内径未见明显增宽,子宫动脉呈高阻力频谱,RI＞0.7。这一类型的病理为陈旧性机化的胎盘绒毛及蜕膜组织。

2.3 误诊情况 经腹组4例,其中1例误诊为输卵管间质部妊娠,3例误诊为子宫角肌瘤;经阴道组5例,其中3例误诊为输卵管间质部妊娠,1例误诊为宫内妊娠孕囊偏宫角部,1例误诊为滋养细胞肿瘤;联合组4例,均误诊为输卵管间质部妊娠。回顾观察13例误诊的病例图像,有共同特点:没有仔细观察妊娠囊或包块周围有包绕完整的肌层回声,其与子宫内膜回声延续。

3 讨论

3.1 宫角妊娠的定义 宫角妊娠是指受精卵着床于子宫与输卵管内口交界处的子宫角部的宫腔内,或种植于输卵管间质部但胚囊向腔内发展者,属宫腔内妊娠范畴,是一种特殊部位的妊娠,临床上较为罕见。其确切的发病机制尚不明确,多发生于多产妇,有流产史及附件炎症。由于宫角部位有肌肉组织包绕,出现症状及发生破裂的时间较一般的异位妊娠晚,但宫角部位是子宫血管和卵巢血管的汇集区,血流供应十分丰富,若发生破裂则严重危及患者生命。对宫角妊娠超声诊断技术的提高显得尤为重要。据文献报道经阴道超声诊断符合率为75%[1],本组经腹及经阴道联合超声检查诊断符合率为86.67%。

3.2 宫角妊娠的诊断 宫角妊娠的诊断标准目前尚不统一,Jansen RPS等[2]提出的诊断标准为:腹痛伴有子宫不对称性增大,续以流产或破裂;直视下发现子宫角一侧扩大,伴有圆韧带外侧移位;胎盘滞留在子宫角部。符合上述1项者可考虑为宫角妊娠。Grobman等[3]提出超声诊断宫角妊娠的标准:妊娠囊位于离心或偏向一侧,有薄的肌层覆盖妊娠囊,宫腔和妊娠囊之间证实有肌层。笔者结合文献提出如下超声诊断要点:子宫不对称增大为特征,于子宫内膜线接近消失或消失处见妊娠囊或包块回声,妊娠囊或包块回声与子宫内膜回声延续,与宫腔相通,妊娠囊或包块回声周围有包绕完整的肌层回声。CDFI表现为:妊娠囊旁或包块周边可见较丰富低阻血流信号显示;包块周边及内部未见明显血流信号,子宫动脉呈高阻力频谱。

3.3 误诊原因分析 ①对宫角妊娠的认识不足及声像图特异性不了解:由于超声医师缺乏经验,对宫角妊娠认识不足造成误诊。②超声医师检查不够细致,没有仔细观察孕囊或包块周围有无肌层回声及与宫角关系而误诊。③仪器分辨率差,造成孕囊周围的肌层回声显示不完整或无肌层回声包绕,主观认为孕囊混合回声团与宫腔不相通而误诊为输卵管间质部妊娠包块。60例宫角妊娠,经腹组误诊率最高;联合组误诊率最低。对于患者肥胖、肠气干扰明显、宫腔内膜较薄者等,经腹超声常易漏诊较小及不典型的病灶,很难判断妊娠囊或包块周围是否有包绕完整的肌层回声及肌层厚度,是否与子宫内膜回声相连等细微结构,而经阴道超声可清楚显示较小、不典型的病灶以及妊娠囊或包块周围的细微结构。经阴道超声对宫角妊娠的诊断及鉴别诊断价值已被公认,近场显示分辨率高,远场显示效果欠佳。当子宫位置较高或肿块相对过大时,子宫底部或肿块的远端就不能显示,经腹超声可清楚显示上述部位肿块,同时,经阴道超声诊断准确性过分依赖于操作者的手法和经验,不同的操作者诊断率变化很大。2种检查方法联合应用,可起到互补作用,减少误诊率,现还引入三维超声,更提高了诊断的准确性。

3.4 诊断宫角妊娠主要需要与下列疾病相鉴别 ①与输卵管间质部妊娠鉴别:宫角妊娠子宫不对称增大,病变侧宫角增大,宫角部孕囊与宫腔相通,其周围有包绕完整的肌层回声。输卵管间质部妊娠者,孕囊与宫腔不相通,其周围见不完整的肌层回声包绕或无肌层回声包绕。②与子宫角肌瘤鉴别:子宫角肌瘤较大,子宫呈不对称性增大,增厚的子宫肌壁挤压内膜使其结构显示不清,与实质性肿块型宫角妊娠声像图容易混淆,但子宫肌瘤HCG阴性,肌瘤周围可见假包膜形成的低回声晕圈,CDFI显示子宫肌瘤血管呈环绕周围或半环状血流信号,多为高速中等阻力血流频谱,RI多在(0.6±0.1)[4]。宫角妊娠HCG阳性,CDFI显示为低阻力的动脉血流频谱,RI＜0.5。③与滋养细胞肿瘤鉴别:Fernandez等[5]研究报道,超声将绒癌误诊为子宫角部宫角妊娠。绒癌患者常发生在葡萄胎清宫后,各种流产、早产或足月产后,血HCG水平明显增高,子宫增大,子宫肌层回声不均,肌层血流异常丰富,形成动静瘘时,彩色多普勒显示病灶呈五彩混叠的高速血流信号。④与宫内妊娠孕囊偏宫角部鉴别:宫内妊娠时孕囊在子宫内膜内部,可见双环征,而宫角妊娠妊娠囊于子宫内膜线接近消失或消失处见孕囊回声,妊娠囊与子宫内膜回声延续,不在子宫内膜内部。

在患者生命体征等条件许可的情况下,对临床和常规经腹超声检查疑诊异常妊娠者应联合经阴道彩色多普勒超声检查。经腹及经阴道联合超声检查比1种单独检查方法准确率高,误诊率低,对宫角妊娠的诊断及鉴别诊断有很大价值,从而为该病的临床诊断、治疗方案提供准确的信息。

[1] 张春丽,王洁,何惠莉,等.回顾性分析经阴道超声诊断未破裂型子宫角妊娠12例[J].中国超声医学杂志,2008,24(6):100-101.

[2] Jansen RPS,Elliot PM.Amgu las in trau tepregnancy[J].Obstet Ge-necol,1981,58:197.

[3] Grobman WA,Milad MP.Conservative laparoscpic management of a large corneal ectopic pregnancy[J].Human Reporduction,1998,13(7):2002-2004.

[4] 周永昌,郭万学.超声医学[M].5版.北京:科学技术文献出版社,2006:856.

[5] Fernandez VC,Galvez CR.Priary tubal choriocarcinoma[J].Gynecol Cancer,2004,14(5):1040-1044.