张敏 综述 覃伶伶 审校

海南省人民医院海南医学院附属海南医院超声科，海南 海口 570311

子宫内膜癌(endometrial cancer，EC)是女性最常见的生殖系统原发恶性肿瘤之一，在发达国家中已跃居生殖系统恶性肿瘤的首位，而在我国仅次于宫颈癌、位居第二。近年来，EC的发病率在世界范围内呈上升趋势，而5年生存率却逐渐下降[1]。根据组织学类型将EC分为两种：Ⅰ型为子宫内膜样腺癌，又称为激素依赖型，最为常见，占80%～90%，多见于围绝经期或绝经期前女性，常常合并肥胖、高血糖、高血脂等代谢性疾病，同时伴有子宫内膜的不典型增生，临床分期早、进展慢，激素治疗效果较佳，预后良好；Ⅱ型为非子宫内膜样肿瘤，包括黏液癌、浆液性癌、透明细胞癌、神经内分泌肿瘤、未分化癌以及癌肉瘤/混合细胞腺癌等，又称为非激素依赖型，占10%～20%，多见于绝经期女性，与雌激素水平增高无关，无内分泌代谢紊乱，多合并有子宫内膜萎缩，分化低、侵袭性强，大多数合并盆腔淋巴结转移，预后差，激素治疗无效[2]。EC患者的预后与发病年龄、肿瘤家族史、淋巴结转移、组织学类型、分化程度及临床分期密切相关[3]。其中，肌层浸润深度作为EC预后的独立危险因素，同时也是国际妇产科联合会(Federation International of Gynecology and Obstetrics，FIGO)进行临床分期的重要依据[4-5]。大多数EC患者在诊断时处于Ⅰ期，术前评估对EC治疗策略的选择意义重大，特别是早期诊断及准确评估浸润深度，对需要保存生育能力的年轻EC患者手术方式的选择显得尤为重要[6]。研究表明，淋巴结受累与子宫肌层侵犯深度(＞50%)密切相关。EC伴有深肌层浸润，由于肿瘤细胞侵犯到子宫深肌层及其内淋巴管，常常会导致淋巴结转移以及宫旁组织、远处转移的概率明显增加[7]。EC伴有深肌层浸润者，腹主动脉旁淋巴结转移的发生率为21.1%，盆腔淋巴结转移的发生率高达43.0%，深肌层浸润患者较浅肌层浸润患者病死率高出3.619倍[8]。因此，术前准确评估EC肌层浸润深度至关重要。目前，EC诊断方式包括刮宫术、宫腔镜、磁共振成像、正电子发射断层扫描/计算机断层扫描、超声检查等，其中以超声检查应用最为广泛，主要包括经阴道二维超声、三维超声、超声造影、弹性成像等方式，有关情况综述如下：

1 经阴道二维彩色多普勒超声(TV-CDS)

TV-CDS是目前最常用于诊断EC的首选且无创的检查方法[9-10]，不仅可以准确测量病变子宫内膜厚度，而且还能够清晰显示子宫各层结构，区分病变内膜与正常肌层之间的边界，评估肌层浸润程度，观察血流分布情况。TV-CDS诊断EC深肌层浸润的准确性为72%～84%，敏感性为71%～85%，特异性为72%～90%[11]。目前，对于子宫肌层浸润深度的评估，主要采用Karlsson法和Gordon法。Karlsson法是在子宫矢状切面上分别测量子宫内膜病灶浸润最大前后径(B)和子宫肌层最大前后径(A)，两者比值为B/A：当1%＜B/A＜50%表示浅肌层浸润，B/A≥50%表示肌层深度浸润。Gordon法则是通过正常肌层厚度减去对侧病灶浸润最深处到浆膜层的距离之差即为病灶浸润深度，并根据此差值与正常肌层最大前后径之比将肌层浸润程度分为：无肌层浸润、浅肌层浸润(＜1/2，Ⅰa期)和深肌层浸润(≥l/2，Ⅰb期)[12]。此外，内膜病变的回声类型也与内膜癌的分期密切相关，文献报道FIGO分期为Ⅰa期及肿瘤分级为1～2级的内膜癌超声表现多呈等回声或均质高回声，FIGO分期为Ⅰb期及以上内膜癌及肿瘤分级为3级内膜癌超声表现多呈低回声或非均质混合回声，内膜层与子宫肌层边界不清，形态欠规则[13]。

由于肿瘤内部的血管生成促进因子及抑制因子之间的平衡紊乱，导致新生血管的生成。新生血管的数目、密度、形状、重构及成熟在EC的形成、发展、浸润及转移过程中起到关键作用。EC肌层浸润深度与病灶内血流呈正相关，其差异具有统计学意义[14]。因此，可将肌层内血流信号进行半定量分级：Ⅰ级为少量血流，表现为1～2个点状或短棒状血管，短棒状血流不超过病灶直径的1/2；Ⅱ级为中量血流，表现为3～4个点状或棒状血管或一根直径较长血管穿过病灶，其直径可超过病灶直径的1/2；Ⅲ级为多量血流，可见≥5个点状血流或2根直径较长血管穿过病灶，其直径可超过病灶直径的1/2。血供为Ⅰ～Ⅱ级时，肌层浸润深度＜1/2；血供为Ⅲ级时，肌层浸润深度≥1/2。杨思思等认为通过TV-CDS能够对子宫内膜病灶血供进行分级，以此判断肌层浸润程度，两者呈正相关，即肌层浸润程度越深，则病灶内血供越丰富[15]。

2 经阴道三维超声(3D-TVS)

研究指出，将3 mm作为绝经期女性EC的内膜厚度诊断截断值，假阳性率高达64%，2/3的非子宫内膜癌患者的子宫内膜厚度也＞3 mm；而当子宫内膜厚度≤3 mm时，尽管存在阴道流血，但EC发病率仅为0.6%。因此，当子宫内膜厚度≤3 mm时，不必行子宫内膜活检[16]。另一项研究发现将5 mm作为诊断绝经期女性EC的内膜厚度截断值，诊断敏感性为90%，假阳性率为49%。如果将此数值作为组织学检查的指征，则只有1.4%的病例存在EC[17]。因此，有研究认为，仅通过二维超声测量子宫内膜厚度，并不能够准确的预测EC[18-20]。与二维超声相比，经阴道三维超声能够清晰显示子宫的内膜立体结构，尤其是对冠状面的显示[21]。由于肿瘤的形态多不规则，因此测量病变内膜体积较测量子宫内膜厚度对肌层浸润深度判断更准确[22]。病变内膜体积越大，提示越可能出现深肌层浸润及周围或远处淋巴结转移。内膜体积≥13 mL可以作为EC的一个诊断截断值，假阳性率仅为18%[23]，三维超声测量内膜体积可作为评估子宫深肌层浸润的诊断方式。值得注意的是，三维超声测量子宫内膜体积适用条件为子宫内膜厚度≥5 mm，因为当子宫内膜厚度＜5 mm时，三维超声将无法测量出准确内膜体积[24]。

三维超声虚拟导航技术主要是通过分析子宫肌层的侧方、前方、后方不同方向的超声图像，并在三个正交的平面上进行观察及测量，以确定肌层与浆膜之间最短的肌层浸润距离(TDS)。研究发现，TDS越小，深肌层浸润的可能性越大，当TDS≤9.0 mm时，诊断灵敏性为89%、特异性为61%、阳性预测值为36%、阴性预测值为96%[25]。三维超声虚拟导航为EC患者术前评估子宫内膜浸润提供了一种简单、可靠且重复性好的方法，但目前仍需要大规模的前瞻性研究来确定其在临床实践中的应用价值。

经阴道三维超声能量多普勒血管造影(3D-PDA)是一种显示器官和肿瘤的血流三维灌注的新型超声诊断工具。这项技术首先通过三维超声获取子宫内膜体积，然后用能量多普勒成像评估子宫内膜完整的血管，利用虚拟计算机辅助分析(voice-TM)软件，自动计算出血管化指数(vascularization index，VI)、血流指数(flow index，FI)和血流指数(vascular flow index，VFI)。这项技术在评估EC患者各项多普勒指数方面具有良好的可重复性[26]。GENG等[27]研究发现，部分二维超声显示内膜无异常增厚的EC患者，3D-PDA也可能显示内膜出现局灶性血供丰富区域，但当肿瘤病灶＞3 cm时，中央病灶由于供血不足出现不同程度的液化坏死，3D-PDA超声表现为正常血供或乏血供，出现假阴性。SAARELAINEN等[28]研究单独及组合应用三维超声及MRI诊断EC肌层浸润，结果显示三维超声、MRI及其组合应用的敏感性分别为50%、91.7%和100%，特异性分别为87.5%、50%和50%。因此，可以认为MRI检测EC患者肌层浸润深度方面较三维超声具有更好的敏感性，而三维超声则具有更高的特异性。

3 超声造影(CEUS)

近年来，CEUS是利用造影剂(如SonoVue或Levovist)对脏器及病灶微循环进行实时、动态的观察，以提高EC患者肌层浸润及癌诊断及分期准确性。CEUS能够观察病灶及病灶周围子宫肌层的血液灌注及消退的过程，从而更加灵敏地反映病灶及周围组织内的血流情况[29]。正常状态下，子宫肌层血供较子宫内膜层丰富，子宫内膜层的增强强度总是低于子宫肌层的，且两者之间的边界是清晰的。EC患者典型CEUS表现出“早增强、高增强、晚消退”的特点[30]。YING等[31]研究发现CEUS病灶基础强度(BI)、峰值强度(PI)、相对强度均高于正常子宫内膜(P＜0.05)，达峰的时间(TTP)、半消退时间(WHOT)均较正常子宫内膜要短(P＜0.05)；超声造影与常规超声相比，对病变显示率更高，这在评估EC的浸润深度方面是一个优势[32]。王英栾等[33]通过观察二维超声声像图表现及超声造影增强、消退特点，认为TV-CDS诊断EC的准确率仅为67.74%，而CEUS诊断EC的准确率高达90%。谢晴等[34]通过对MRI及超声造影两种诊断方式比较，认为超声造影与MRI在EC肌层浸润方面有相同的诊断效价。

4 超声弹性成像(UE)

实时超声弹性成像技术(RTUE)是一种新型诊断技术，这一诊断技术在EC诊断中占有一席之地。该技术根据不同生物组织受压形变的差别及其对应不同的组织相对硬度，通过不同颜色显示，进而间接判断病变区域组织的良恶性程度[35]。张建凤等[36]研究发现EC一旦浸润子宫肌层，就会与内膜周边肌层的组织发生黏连，弹性成像表现为该处组织弹性明显变小，硬度明显增加。并且采用实时超声弹性成像不仅可以观察是否存在子宫肌层浸润，还可准确评估EC浸润肌层的程度[37]。吴宁宁等[38]研究表明实时超声弹性成像技术对肌层浸润深度的判定有重大意义，阴道超声检查联合实时超声弹性成像技术，对EC肌层浸润对照病理结果具有明显一致性，诊断符合率能够明显提高到82.5%。

5 治疗

EC主要发生于50岁以上的妇女，约占90%，平均中位年龄为63岁，而仅有4%的EC患者年龄小于40岁。目前针对EC的治疗方式包括手术治疗、放化疗、生物疗法、基因疗法等，其中以手术治疗为主。研究发现，腹腔镜和常规子宫切除术效果是相同的，两者5年复发率分别为11.4%、10.2%，总体生存率无显著差异[39]。在低分化癌中，子宫肌层浸润超过50%时，淋巴扩散的风险显著增加，需要针对性的进行淋巴结清扫[40]。大多数EC如果能够早期诊断，5年生存率超过95%。可是，一旦发生局部扩散或远处转移，5年生存率则降为68%和17%。因此，对EC术前准确分期及早期诊断对预后及手术方式尤为重要。

6 结语

在大多数情况下，EC是由于绝经后出血而早期诊断的。超声测量子宫内膜厚度可有助于肿瘤发生的风险评估，发生在萎缩子宫内膜上的2型EC可能会被遗漏，在无症状妇女中，超声不仅仅用于早期肿瘤检测，也不应作为评估绝经后出血的唯一诊断决策工具。2009年FIGO对EC分期标准的修订中特别强调EC肌层浸润深度的重要性。TV-CDS是目前研究筛查EC及初步评估EC分期的首选方法。3D-TVS可以多方位显示子宫内膜病变的立体结构和血流分布信息，能够清晰显示EC病灶的范围，有无肌层浸润及浸润深度，对EC的分期做出更准确的诊断。随着CEUS技术的出现，给超声检测带来了突破性的发展，超声造影在鉴别良恶性病灶及EC的浸润深度方面至关重要，这为术前诊断EC分期和血流情况提供了可靠根据。RTUE可以从一个新的角度来判断子宫的组织学特性，对EC的肌层浸润深度诊断有一定的价值。综合使用以上各种超声检查技术，能明显提高诊断与评估EC肌层浸润的准确性，为临床诊疗方案提供可靠依据。