毛崇涛

引言

急性一氧化碳中毒(Acute carbon monoxide poisoning，ACOP)是我国死亡人数最多的急性生活中毒性疾病，在基层医院甚为常见。其中迟发性脑病(Delayed encephalopathy after acute carbonmonoxide poisoning，DEACMP))是其最严重的并发症，系指急性中毒患者经抢救，中毒症状缓解或消失2～60天后，再度出现的神经精神症状。由于基层医疗条件较落后及重视不够，或因没有高压氧医疗设施，一氧化碳中毒经治疗清醒后就终止治疗，导致迟发性脑病的发生率较高。在患者中的发病率高达10%～30%［1－2］，而发病机制尚不明确，造成治疗困难，预后差的现状，成为当今医学界关注的热点。现将我院2008年至今病例总结如下:

资料与方法

1．一般资料78例中，男45例，女33例;年龄14～78岁，其中14～20岁2例，21～30岁3例，31～40岁3例，41～50岁12例，51～60岁18例，60岁以上40例;病因:煤气管道泄漏中毒3例，冬季在密闭的室内用煤炉取暖，而无良好的排烟设施所致75例。发病时均有不同程度昏迷史，昏迷时间40min～2d，假愈期3～55d。

2．迟发性脑病判定标准［3］:急性CO中毒后2～60天"假愈期"后突然起病，表现以急性痴呆为主的神经精神症状:多为发呆、缄默、记忆力下降、语无伦次、迷途、易激惹、二便失禁。行脑电图(EEG)、头颅CT或MRI检查异常等。

3．临床表现和体征如下表所示:

表1 78例急性CO中毒迟发性脑病症状体征

4．辅助检查78例患者行脑电图检查均异常，结果以长时间广泛出现持续性不规则弥漫性慢波为主要表现，严重者还可出现平坦波形，少数患者可出现棘波或尖波等异常波形，临床症状轻重与脑电图异常程度平行。头颅CT或MRI检查，检查结果发现:存在双侧基底节区低密度灶45例，双侧额叶皮质低密度改变12例，白质脱髓鞘改变31例，脑萎缩12例。

5．治疗方法 全部病例均予脑细胞活化剂和改善微循环的药物以及对症支持疗法。同时给予高压氧治疗，1次/日，每日氧疗约 1．5h，10天为 1个疗程，治疗3～6个疗程。平均住院天数为40天。

结 果

1．疗效判定标准［4］:痊愈:临床症状完全消失，语言及智能基本正常，从事原来的工作;显效:临床症状大部分消失，智力较前差，思维、记忆力减退，生活可自理;好转:症状与体征还存在，生活不能自理，大小便失禁，对刺激有反应，无效;症状与体征治疗前后无改变．

2．治疗结果 痊愈19例(24．35%)，显效39(50%)例，好转 16(20．51%)例，无效4(5%)例。

讨 论

急性一氧化碳中毒发生后，由于缺氧和脑水肿后的脑血液循环障碍，可促使血栓形成、缺血性软化及广泛脱髓鞘病变，致使一部分急性CO中毒患者经假愈期后又发生多种神经精神症状的迟发性脑病。多年来，国内外对其具体发病机制进行了大量的研究，但至今仍未完全阐明。目前主要有以下几种学说:①缺血缺氧机制，一氧化碳与血红蛋白中的含铁血黄素有较高的亲和力，同时与铁离子结合的一氧化碳不易分离，不仅使血红蛋白与氧的结合能力降低，同时也使含氧血红蛋白释放氧的能力降低，使机体处于严重的缺氧状态［5］。②细胞凋亡机制:实验表明活体神经细胞暴露在CO环境中可引起凋亡，应用抗氧化剂进行预处理后可以减少神经细胞凋亡率，说明氧自由基损伤在细胞凋亡中也起到一定的作用［6］。③炎症及免疫损伤机制:Thom等认为CO中毒造成的神经病理损害不能单纯用缺氧应激来解释，CO中毒迟发性脑部病理改变与髓磷脂碱性蛋白(MBP)的免疫应答有关。急性CO中毒后，脑内大量自由基的生成，激活了自身免疫反应，使脑内碱性蛋白髓鞘因免疫攻击而脱失，从而启动了致迟发性神经精神后遗症的程序。可见，氧自由基损伤在诱发DEACMP的病理过程中扮演重要角色。④血管及循环因素机制:血管在缺氧时出现通透性增高、血管内皮活性因子释放、炎症因子游离、炎症细胞活性增强、游离等，从而造成一系列继发性的损伤。研究发现在急性CO中毒患者局部脑血流量存在着异常，急性期脑血流灌注量不足，这些表现集中在额叶、颞叶、顶叶，与迟发性脑病病变部位吻合。⑤CO/一氧化氮(nitric oxide，NO)信号转导机制:NO在体内含量过多便具有神经毒性，可引起脑损伤。CO中毒后，NO合酶(NOS)被激活，导致大量NO生成;王伯良等［7］通过观察急性CO中毒患者血浆中NO在应用纳洛酮治疗前后的变化认为NO可能参与了CO中毒后疾病的病理生理过程。

在上述几种学说中，中枢神经系统的缺氧缺血作为始动因素，在DECAMP的发生发展的各个环节中均扮演重要角色。而高压氧治疗是目前最有效的迅速纠正机体缺氧，促进碳氧血红蛋白解离的方法之一［8］。DECAMP与高压氧治疗及时与否密切相关，CO排除速度与氧分压呈正相关，治疗及时完全可以避免发生。据统计87%患者在1个月内不出现症状［9］。尽早使用高压氧治疗能促进碳氧血红蛋白解离、一氧化碳的清除，显著提高血中溶解氧，使大脑组织得到充分的氧供应，以便部分处于功能可逆状态的脑细胞恢复功能，并能促进轴索发生新的侧枝，建立新的突触联系，加快毛细血管再生和微循环建立，激活上行网状激活系统，促进脑苏醒，高压氧治疗对一氧化碳中毒后的各种神经精神异常具有良好的疗效。

本研究发现，病人预后与年龄及中毒后昏迷时间长短有明显关系。患者的年龄大小直接影响预后情况。年龄越大，昏迷时间越长，中间清醒期越短，预后越差。老年人多有脑动脉硬化基础，脑代谢异常，并且血小板聚集性增高，血浆纤维蛋白原和球蛋白浓度增高，白蛋白降低，脂质增高，红细胞聚集性增加，致血液流动性降低和黏滞性增高，易造成弥漫性脑缺氧性损害。从本研究资料看，影像学改变轻或无改变，EEG异常程度轻者，治疗效果均较好，部分痴呆呈可逆性，可能与髓鞘再生修复有关。而病变广泛，痴呆明显者则不易完全治愈，此可能与重度缺氧致部分轴索变性、坏死，造成不可逆的损害有关。但无论病情轻重，只要积极治疗，特别是坚持做高压氧治疗，大部分病例均可有不同程度的恢复。

总之，对一氧化碳中毒及迟发性脑病患者一旦确诊，应首选高压氧治疗。宜早期、长疗程，应根据病情制定治疗方案，同时应配合综合治疗。只有这样才能获得最终令人满意的近期和远期的效果。由于实验样本量较少、追踪观察的时间较短等诸多因素影响，其远期疗效有待进一步的研究探讨。

1 崔书杰，赵金垣．急性一氧化碳中毒迟发性脑病的治疗研究进展［J］．职业卫生与应急救援，2002，20(1):35 －38．

2 Kwon OY，Chung SP，Ha YR，et al．Delayed postanoxic encephalopathy after carbon monoxide poisoning［J］．Emerg Med J，2004，21(2):250－251．

3 毛亚琴，王安明，李建锋．急性一氧化碳中毒迟发性脑病的EEG与 MRI分析［J］．山东医药，2005，45(19):30 －31．

4 王学英，刁鑫，刘玮，等．高压氧治疗一氧化碳中毒82例体会［J］．黑龙江医药科学，2007，30(2):102．

5 Tian F，Ouyang S，Yang Q．Effect of thinking on intracranial blood flow velocities．［J］．Chin Med J，2001，114(11):1211 －1212．

6 Tofighi R，Tillmark N ，Dare E，et al．Hypoxia － independent apoptosis in neural cells exposed to carbon monoxide in vitro［J］．Brain Res，2006，1098(1):1 －8．

7 王伯良，仲月霞，曹义战，等．纳洛酮对急性一氧化碳中毒患者血浆一氧化氮、内皮素含量的影响［J］．中华急诊医学杂志，2005，14(10):853－855．

8 肖平田，彭争荣，易治，等．高压氧治疗学［M］．北京:人民卫生出版社，2009:110 －111．

9 肖平田，王钢主编．高压氧在急症中的应用高压氧治疗学［M］．第1版．北京:人民卫生出版社，2009:109－110．