郑晶琼 胡俊 吴国民 虞义建

资料 患者男性，41岁。因颈部外伤后声嘶、疼痛不适8 h以“喉部异物”急诊入院。8 h前患者在加工铜金属部件时不慎被飞出的边角料击中右侧颈部，顿感颈部疼痛不适，剧烈咳嗽，咯出数口鲜血，发声嘶哑，说话费力，但无呼吸困难、昏迷及晕厥。伤后立即被送至当地医院就诊，急诊行喉部CT及颈部正侧位X线片检查，提示喉部有一弧形针状高密度和不透X线异物存留(图1)，初步诊断为“喉部异物”，拟手术治疗，遂转来本院。入院时体格检查:一般情况可，颈前正中喉旁偏右侧约10mm处见一长约5mm的皮肤创口，皮下有少量淤血，无活动性出血，无皮下气肿，颈部未触及异物;电子喉镜检查:咽喉部略充血，金属条从右侧声带前中部刺出，刺入对侧声带软骨部稍上方，斜贯于双侧声带间(图2)，声带活动受限，声嘶明显。

图1.X线显示喉部有一弧形针状高密度、不透X线异物存留，如箭头所示

图2.术前电子喉镜照片，箭头示贯声门金属异物

入院后行急诊全身麻醉支撑喉镜下喉异物取出术(喉裂开喉部异物取出术准备)。术中发现右侧声带有一裂口，部分黏膜缺损，异物右侧前端已离开声带，移位至声门下方。用喉异物钳夹住异物游离一端，先向声门下方送，使刺入左侧声带的一端得以游离，最终将异物完整取出。创口用肾上腺素棉片压迫片刻后血止，颈部创口亦予清创后缝合。取出的异物为一针形铜金属细条，大小约2cm ×0.3cm×0.3cm(图3)，尖端较锋利。术后注射破伤风抗毒血清，并行抗感染治疗，喉部和颈部创口均愈合良好。1周时复查电子喉镜:声门对称，双侧声带活动可，声嘶不重(图4)。痊愈出院。门诊随访3个月，发声已恢复至外伤前，双侧声带光滑、活动良好。

图3.手术中取出的金属异物

图4.术后1周复查电子喉镜，声门无特殊改变

讨论 喉异物在临床上较为少见［1］，其发生多与进食有关。与此不同的是，异物由体外穿透颈部皮肤射入喉腔成为贯声门异物则极为罕见［2］。类似喉异物发生在非战争年代有其偶然性，对接诊者而言，由于缺乏诊治经验，觉得处理有一定的不确定性和难度。但只要依据颈部和喉外伤的诊疗流程和治疗原则，还是可以取得较好的治疗效果。

对于异物经颈部射入累及喉部的患者，除了要关注有无喉梗阻，有无喉黏膜破损，有无血咯出，有无颈部皮下气肿、血肿外，还需及时了解异物性质。对于不透X线的金属异物，应尽快完成CT或X线片检查，了解异物路径和存留部位及异物与颈部大血管的关系。从颈部创口和CT所见，本例异物与颈内静脉、颈总动脉等颈部重要血管相距甚远，可排除诊治过程中发生致命性大出血的可能。及时进行间接喉镜或电子喉镜、视频喉内镜等检查，由于后两者检查时可获取图像资料，便于传阅和保存，具备条件的医院应优先考虑做此检查。CT影像结合电子喉镜检查发现本例金属异物经过颈部已完全射入喉腔，前端接近左侧梨状窝内侧，后端进入甲状软骨板内侧面以内。很显然想通过从异物飞射入颈部的原创口一路追踪，以切开颈部皮肤的方式取出异物已不可能，除非行喉裂开手术，但手术副损伤太大。

由于本例异物从右前向左后斜跨在声门区，喉腔右侧尚有足够大的空间，经麻醉医师会诊后，选用6mm的气管插管行全身麻醉，插管过程中应避免将异物移动落入下呼吸道。术前拟用喉异物钳夹住异物后往左侧后方送，使异物的右侧前端先脱离声带，然后再往声门上方转位取出。不过插管后异物前端发生变位，脱落至声门下是事先所没有预料到的，临时改变取异物的操作步骤，终于顺利将异物取出，取消了必要时行喉裂开术的预案。

比较严重的喉外伤后通常会并发喉梗阻。本例喉异物从右侧颈部射入，几乎横贯全喉，途径虽长，因异物纤细，总体伤势不重;取出异物的过程中没有增加新的损伤;鉴于患者术前呼吸平稳，故术中没有作预防性气管切开术，只是加强了术后监护，用糖皮质激素予抗炎消肿治疗。术后没有出现喉水肿和继发性感染，也没有留下后遗症，取得了良好的治疗效果。

总之，喉贯声门金属异物的发生有其偶然性和突发性。对于类似嵌入喉腔的金属异物，术前影像学检查结合电子喉镜检查有助于了解异物的方位，便于拟定合适的手术方案。选择支撑喉镜下喉异物取出术，操作简单，术后恢复快。

［1］马玉起.喉异物11例分析［J］.中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2002，10(5):257.

［2］吴学愚.耳鼻咽喉全书·喉科学［M］.2版.上海:上海科学技术出版社，2000:157.