马丽 丁光杰

资料 患者女性，50岁。2009年10月因“双眼异物感、流泪1个月”而诊断为“双眼上下睑内翻倒睫”，以穹隆缝线并灰线切开为术式行睑内翻矫正术。术后局部用妥布霉素滴眼液，妥布霉素地塞米松眼膏，并口服头孢丙烯预防感染。术后第1天诉右眼外眦异物感。查体:右眼视力1.0，右眼上睑睑缘切口充血，睫毛未见倒入眼内，角膜透明，荧光素钠染色阴性。术后1周诉眼部异物感仍存在。查体:右眼视力1.0，角膜中央区上皮点状缺损，未见浸润灶。局部滴用抗炎、抑制沙眼衣原体、促角膜上皮修复等滴眼液，症状稍好转。术后1个月眼痛加剧，无意中发现视力下降。查体:右眼视力0.15，结膜轻度充血，角膜上皮混浊，中央区三角形缺损，约2mm×3mm×3mm大小，后弹力层皱褶，房水闪辉阴性，瞳孔对光反应灵敏(图1)。结膜囊分泌物细菌、真菌培养阴性。予伊曲康唑0.1 g 1次/d抗真菌，吲哚美辛25mg 3次/d止痛，托吡卡胺滴眼液2次/d扩瞳，更换氧氟沙星滴眼液抗炎，重组牛碱性成纤维细胞滴眼液促进上皮修复，角膜混浊及眼痛减轻，上皮缺损区仍存在。此后患者自行前往某专科医院就诊，诊断为“角膜溃疡”，先后予抗细菌、抗病毒、抗真菌治疗;2周后因右眼异物感、疼痛加剧，视力进一步下降，前房出现积脓(图2)，转入省级医院。共焦显微镜检查发现阿米巴滋养体，诊断为“棘阿米巴角膜炎”。用0.02%氯己定(洗必泰)、0.5%新霉素、0.4%甲硝唑滴眼液滴眼，并口服伊曲康唑0.2 g，1次/d，1个月后行穿透性角膜移植+前房重建术，术后持续使用氯己定及促进角膜上皮修复滴眼液滴眼。1年后来我院复诊，查体:右眼视力LP/20cm，右眼角膜移植片全部混浊，部分虹膜前粘连，余结构无法窥清(图3)。

图1.术后1个月角膜上皮三角形缺损

图2.病情持续发展，前房积脓

图3.角膜移植术后

讨论 棘阿米巴是一种自生生活原虫，在自然界中普遍存在于水体、淤泥、尘土和腐败植物中。外界条件不良时可形成包囊，抵抗力较强，对寒冷、干燥及各种抗微生物药物具有很强的耐受性［1］，在适宜条件下脱囊成滋养体，侵犯眼、皮肤等［2］。

棘阿米巴角膜炎的发生与角膜外伤有关，在我国30%～40%棘阿米巴角膜炎为配戴角膜接触镜所致。城市患者以前者或洗澡游泳感染水中棘阿米巴包囊和滋养体多见［3］，但眼睑手术后发生棘阿米巴角膜炎文献中未见报道。本例的发生，我们认为可能有以下原因:①双眼上下睑内翻倒睫。West等［4］研究表明睑内翻是角膜上皮损伤、角膜混浊发生的最重要预测因子。致病性棘阿米巴滋养体主要通过角膜细胞表面表达的一种136000的甘露糖结合蛋白来黏附角膜上皮细胞［5］，而角膜的损伤可以导致甘露糖化蛋白表达水平的增高［6］，从而发生棘阿米巴角膜炎。②抗生素滴眼液对角膜的损伤。氨基糖苷类对角结膜上皮损害最明显，其毒性作用按庆大霉素、新霉素、妥布霉素依次降低［7］。妥布霉素对角膜的毒性可产生浅层点状角膜上皮病变，角膜上皮屏障的缺陷导致阿米巴滋养体的黏附浸润，侵入基质层，引起剧烈的炎症反应;此外滴眼液中防腐剂也对眼表造成损害，降低角膜细胞的增殖和活力，使上皮屏障受损，延迟伤口愈合［8］。高频次、长时间使用滴眼剂，破坏泪膜稳定性及上皮细胞之间的紧密连接，并抑制细胞的有丝分裂，导致结膜、角膜上皮细胞损害。③患者在眼睑切口愈合期内，日常生活中眼部接触生水，有可能导致阿米巴原虫的黏附。

由于本例罕见，以致在诊疗过程中，因患者既往有沙眼、足癣史及眼睑手术，一度误诊为沙眼、真菌性角膜炎及可能的眼睑手术损伤等。基层医院由于检测手段匮乏，临床经验欠缺，极易造成误诊，应引起足够重视。总结教训，我们认为，因阿米巴具亲神经性，常侵犯神经导致角膜神经炎，引起患者放射状疼痛。眼痛可与病变程度不成比例。在结膜囊细菌、真菌培养阴性后，结合剧烈眼痛，应高度怀疑棘阿米巴角膜炎。采取角膜刮片查找阿米巴包囊，如检测条件许可，推荐行角膜活检或共焦显微镜检查。

［1］刘家琦，李凤鸣.眼科全书［M］.2版.北京:人民卫生出版社，1999:328.

［2］李雍龙.人体寄生虫学［M］.6版.北京:人民卫生出版社，2004:40-41.

［3］张恩英，徐克继.近10年我国棘阿米巴角膜炎的进展［J］.热带医学杂志，2004，4(1):103-105.

［4］West ES，Munoz B，Imeru A.由沙眼所致倒睫患者拔除睫毛与角膜混浊的相关性研究［J］.世界核心医学期刊文摘:眼科学分册，2006，2(5):21-21.

［5］Hurt M，Neelam S，Niederkorn J，et al.Pathogenic Acanthamoeba spp.secrete a mannose—induced cytolytic protein that correlates with the ability to cause disease［J］.Infect lmmun，2003，71(11):6243-6255.

［6］Jaison PL，Cao Z，Panjwani N.Binding of Acanthamoeba to correctedmannose-glycoproteins of corneal epithelium:effect of injury［J］.Curr Eye Res，1998，17(8):770-776.

［7］晏晓明.关注滴眼剂的眼表毒性［J］.中华眼科杂志，2005，41(5):387-389.

［8］葛玲，徐建江.防腐剂对眼表的损伤［J］.国际眼科纵览，2007，31(5):318-320.