陈玥竹 于凌昱 吕丹 杨慧 赵宇

嗓音疾病是儿童非常容易罹患的疾病之一，儿童期不良的发声习惯，容易导致声音嘶哑，影响儿童的语言、歌唱、学习和交往。近年来，随着嗓音医学的发展和相关知识的宣传普及，儿童嗓音障碍逐渐得到关注，患儿及家长的就诊诉求也明显提升。常规喉镜可在直视下观察喉部尤其是声带的形态，动态喉镜还可以通过黏膜波发现声带的细微病变并观测声带的振动情况，对成人及儿童嗓音疾病的诊断至关重要。尽管动态喉镜具有相当的安全性和可靠性，但由于该检查经鼻插入喉镜，因依从性和配合度的问题，有些儿童无法完成该项检查，尤其是对于低龄儿童，常因恐惧和不适导致无法进行检查。因此，本研究拟探讨无创喉部超声检查在儿童嗓音疾病诊断中的可行性及意义。

1 资料与方法

1.1研究对象 以2017年1月～2018年1月于四川大学华西医院耳鼻咽喉头颈外科门诊以声嘶为主诉就诊的68例儿童为研究对象，其中男46例，女22例，年龄4～10岁，平均年龄6.3±1.73岁，声嘶持续时间半年～10年，平均2.70±1.66年。纳入标准：①年龄≤10岁；②持续性声嘶半年以上；③嗓音主观听感知评估GRBAS分级嗓音异常的严重程度为中-重度。排除标准：①年龄>10岁；②间断性声嘶或声嘶持续时间少于半年；③曾诊断过神经系统疾病；④曾受过颈部或颅脑外伤；⑤曾接受过颈部或神经系统手术；⑥患儿家属拒绝检查。

1.2动态喉镜和喉部超声检查方法 所有纳入研究的儿童均需同时行动态喉镜检查及喉部超声检查。动态喉镜检查采用德国艾克松(XION)频闪喉镜，由鼻腔进入，依次观察鼻腔、咽部，重点观察喉部声带的形态学及振动情况。喉部超声检查采用Phillip iu 22型超声仪，12～5 mhz探头，所有儿童采用平卧位，扫查范围从下颌骨下缘至环状软骨下缘水平，在颈前正中自上而下予横断扫查，依次观察会厌软骨、会厌前间隙、甲状软骨、环甲膜、声门旁间隙、环状软骨、声带、室带、杓状软骨、杓肌及梨状隐窝。喉部超声可以动态观察声带运动，吸气时声带外展，呼气时声带内收，声门裂变小，闭合时呈线状强回声。

2 结果

68例患儿中有62例(91.18%)同时完成了动态喉镜和喉部超声两项检查，6例儿童仅完成喉部超声检查。62例儿童动态喉镜检查均存在不同程度的声带异常，其中，慢性喉炎(包括声带游离缘少许鱼腹样突起的早期息肉样变)22例(35.48%)、声带小结19例(30.65%),声带息肉13例(20.97%)，声带囊肿5例(8.06%)，喉乳头状瘤3例(4.84%)。喉部超声检查显示异常者共29例，包括声带小结11例、声带息肉11例、声带囊肿4例和喉乳头状瘤3例，总检出率为42.65%(29/68)。较小病变，如：声带小结、声带息肉、声带囊肿，喉部超声可见单侧或双侧声带增厚，或声带前中部强回声结节，边界清楚；较大病变，如：较大的声带息肉、声带囊肿、乳头状瘤，超声下可见强回声包绕低回声结节，边界清楚(图1)，而慢性喉炎在喉部超声下无特异性表现，不能检出。

图1 喉乳头状瘤及声带小结患儿的动态喉镜检查和喉部超声检查图像 a、b.喉乳头状瘤患儿的动态喉镜检查及喉部超声图像;c、d.声带小结患儿的动态喉镜和喉部超声图像

3 讨论

喉部超声(laryngeal ultrasonography)是利用浅表超声探头于颈部皮肤表面对喉部病变进行扫查的一种检查方法[1]。由于喉部位于颈前，位置表浅，喉部软骨属于扁平骨，有一定的透声性，尤其在病理情况下，喉部占位性病变占据了部分喉腔，使喉腔内气体被排挤，为超声显像提供了有利条件[2]。而由于儿童喉部软骨骨化不明显，不会导致类似于成人超声波穿过骨化甲状软骨板后的衰减，此为儿童喉部超声检查较成人在生理解剖上的优势。据文献报道，儿童喉部超声检查对喉部及声带解剖结构有较高的显示率，是声带成像的有效方法，横断面声像图上，会厌、室带、声带、杓状软骨、环状软骨及甲状软骨等喉部标志性结构可清晰显示，纵向探查则可以更好地显示杓状软骨、环杓关节及环状软骨板[3]。甲状软骨、会厌软骨、杓状软骨、环状软骨均呈低回声，声带肌(甲杓内肌)和弹性组织(膜)构成的声带呈对称的三角形极低回声结构，室带、会厌前间隙和声门旁间隙主要由疏松结缔组织构成，均呈偏强回声[4]。喉部超声还可以动态观察声带的运动，在不同运动状态下可以分别观察声带运动，吸气时声带明显外展，而发“衣”音时声带则明显内收，当咳嗽时，可以观察到声带强迫外展运动，也可嘱被检者做吞咽动作以同时观察声带的外展和内收[5]。喉部超声检查在诊断儿童嗓音疾病时主要有下列优点：①安全无创，儿童能够配合；②儿童甲状软骨及杓状软骨未骨化，所以超声对喉内结构及声带运动情况显示清晰；③无放射性损害。本研究中，68例患儿均全部顺利地完成了喉部超声检查,不存在依从性和配合度问题，顺利地在超声下观测儿童的喉部结构及运动情况，本组中29例儿童通过喉部超声检查检出声带异常；结果显示，在引起儿童声音嘶哑的常见疾病中，喉部超声检查仅能发现结构性异常的病变，如喉乳头状瘤、声带息肉、声带小结、声带囊肿，且病变越大，越容易检出；较小病变如声带小结、声带息肉、声带囊肿，喉部超声可见单侧或双侧声带增厚，或前中部强回声结节，边界清楚；较大病变如较大的声带息肉、声带囊肿、乳头状瘤，超声下可见强回声包绕低回声结节，边界清楚；而对于慢性喉炎这类非增生性病变，超声检查没有异常发现，且喉部超声无法鉴别喉部病变的性质，仍需进行喉镜检查来明确诊断。若喉部占位性病变较大，喉腔狭窄，喉镜检查无法窥及病变下方时，可借助喉部超声检查来明确病变范围。

综上所述，儿童喉部超声检查能检出喉乳头状瘤、声带息肉、声带小结几种增生性嗓音疾病，但喉部超声无法明确病变性质，对于病变性质的显示具有局限性，且本组62例同时完成动态喉镜和喉部超声检查儿童中，62例动态喉镜中均诊断异常，其中仅29例超声检查异常，说明喉部超声无法替代喉镜检查，如果儿童能够配合，仍然首选喉镜检查，在儿童无法配合做喉镜检查或喉镜检查无法明确病变范围时，喉部超声可作为一种辅助和补充检查手段。