黄蔚山 梁建奇 林灼怡

（广东省恩平市人民医院，广东恩平529400）

肾结石是临床上常见的疾病，特别是复杂性肾结石，因其对肾功能危害大而且较难清除而备受关注。目前国内外治疗方法有开放手术、ESWL、单通道穿刺取石等。多通道微创经皮肾穿刺取石术能弥补上述方法创伤性较大、器械及操作复杂、结石清除率低及并发症较多等不足。为了探讨多通道微创经皮肾穿刺取石术治疗复杂性肾结石的安全性和临床效果，笔者对2006年1月～2010年10月期间共20例复杂性肾结石患者行多通道微创经皮肾穿刺取石术的临床资料进行总结，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组20例患者，男11例，女9例，年龄23～69岁。左肾石11例，右肾石9例。全鹿角状结石6例，部分鹿角结石和多发性结石14例，合并感染或脓肾3例。本组病例阳性结石17例，阴性结石3例。结石大小为纵径19～62mm，横径20～49mm。

1.2 手术方法

一般情况下分二期取石，患者先在局麻下行逆行输尿管插管，然后取俯卧位，肾区腹部下垫一小枕使腰背成一平面。在B超或C-臂X线的引导下，以第12肋下、11肋间或10肋间与腋后线到肩胛骨之间的区域为穿刺点，用18号肾穿刺针穿刺所需的肾盏，一般以中盏最多，上、下盏次之。穿刺成功后，导入0.035英寸斑马导丝，以筋膜扩张器从F8开始，以F2递增，扩张至F14或F16，推入F14或F16的PEEL-AWAY塑料薄鞘建立经皮肾取石通道。5～7d后再在硬外麻下用F8/9.8输尿管硬镜通过通道进入肾集合系统，以气压弹道碎石机击碎较大的结石，利用灌注泵的水压冲洗出结石或以鳄嘴钳取出结石。一般情况下，肾盂出口处及部分结石可顺利取出，但分散结石或鹿角形结石位于各盏内部分，需作第2或第3通道取石。在部分结石取出后，按微造瘘肾穿刺方法选择第2穿刺通道进行穿刺及扩张，建立两条通道以加快取石速度，并有利于取出分散在各盏内的结石。部分病例由于开放手术后肾脏位置结构改变，需作第3穿刺通道取石，其方法与第2通道相同，选穿刺点需到达残留结石所在肾盏。术后常规留置F5双J管及F14/16肾造瘘管。术后观察患者结石清除率、手术前后血肌酐的变化、术后并发症。

2 结果

20例患者共作经皮肾穿刺通道42条，其中双穿刺通道18例，三穿刺通道2例。共作32次取石，其中一次取石6例，二次取石21例，三次取石5例。全部病例肾盏及主要肾盏结石均被取出。8例患者全部取净，其余只有散在结石者术后作ESWL辅助治疗，大部分能陆续排出，结石清除率达80%。对手术后UPJ狭窄病例，则在取石后同时作狭窄扩张或内切，置内支架引流以解决肾流出道梗阻。本组患者未出现气胸、尿瘘、腹腔脏器损伤等严重并发症。

3 讨论

微创经皮肾穿刺取石术已经成为治疗复杂性肾结石的重要方法之一。但对于特大的肾结石和多发肾结石用单通道不易取净时，最好采用二通道或三通道取石。本组20例复杂性肾结石患者接受多通道微创经皮肾穿刺取石术治疗，取得满意疗效。

3.1 经皮肾通道的建立

穿刺入路的选择应根据结石位置、大小及分布情况，有否流出梗阻等决定。一般尽量选择肾中盏与肾上盏，目的是使输尿管镜能到达的肾盏最多。首先向患侧输尿管留置导管推注生理盐水使肾盂肾盏充盈扩张，再选择第12肋下、11肋间或10肋间与腋后线到肩胛骨之间的区域为穿刺点，在B超或C-臂X线的引导下用18号肾穿刺针穿刺所需的肾盏。一边穿刺一边逆行向肾盂注水，穿入时有触石感或轻微的落空感，拔出针芯有尿液或盐水经穿刺针溢出提示穿刺成功。穿刺成功后置入导丝引导筋膜扩张器进行皮肾通道扩张。一般扩张至F14～F16，推入F14或F16的PEEL-AWAY塑料薄鞘建立经皮肾取石通道[1]。

3.2 碎石和取石

经皮肾通道建立后5～7d于硬外麻下用F8/9.8输尿管硬镜通过通道进入肾集合系统，以气压弹道碎石机击碎较大的结石，利用灌注泵的水压冲洗出结石或以鳄嘴钳取出结石。一般先不击碎肾盂口的结石，从而形成肾盂内的高压注水冲出结石碎块。在寻找距穿刺盏较远的结石时，可以尽量将工作鞘置入盏内或盏颈口，有利于取出盏内结石。如果盏颈口小，可再置一根斑马导丝入肾盏内作引导，有利于反复进镜取石。一般情况下，肾盂出口处及部分结石可顺利取出，但分散结石或鹿角形结石位于各盏内部分，需作第2或第3通道取石。多通道形成后，避免了单向冲洗造成的感染扩散，被击碎的细小结石从另一通道流出，减少了碎石残留，加快了取石速度[2，3]。

3.3 注意事项

输尿管镜进入肾集合系统内观察时要注意腔内解剖标志，动作要轻柔，如动作粗暴则容易造成肾裂伤、肾盏颈口损伤以及肾集合系统黏膜损伤而引致出血。把握扩张管入肾的深度，避免盲目穿刺及扩张，是避免术中出血的主要措施。术中避免结石部分嵌入肾实质内以及术后早期避免过早下床活动也是避免术后出血的主要措施[4]。对于脓肾的患者因容易出血，勉强一期取石，必定要加大灌注泵的水压与流量，使手术视野清楚，同时也容易造成肾实质的返流，造成菌血症或中毒性休克。对于残留结石是否需要进行体外冲击波碎石，目前仍有争论，有人认为残留结石直径＜2cm，体外冲击碎石次数＜2次，在排石过程中不会造成输尿管梗阻，可以考虑体外冲击波碎石，但体外冲击波碎石时两次治疗的间隔时期一定要大于 5～7d，以免对肾功能造成不可逆的损伤[5]。

多通道微创经皮肾穿刺取石可以弥补单一通道所受的限制，窥镜可以在更大范围内进入各小盏，输尿管镜也易于进入较窄的肾盏颈或通过输尿管近端，处理盏内结石或近端输尿管结石。能提高结石清除率，减少术中出血，加快结石的取出速度，最大限度地以最小创伤的方法处理结石及并发症。对于复杂性肾结石的治疗，具有损伤少、疗效好、恢复快等优点，是一种微创、可重复的治疗手段。可望成为治疗复杂性和鹿角型肾结石的一线选择，并能在较大程度上替代传统开放手术。

[1]梅骅.泌尿外科手术学[M].北京：人民卫生出版社，1996：896-899.

[2]李逊，吴开俊.多通道经皮肾穿刺取石治疗复杂性肾结石[J].中华泌尿外科杂志，1998，19（8）：469-470.

[3]李逊，吴开俊.经皮肾输尿管镜治疗上尿路结石[J].中华泌尿外科杂志，1995，16（7）：426-427.

[4]Badlani G，Karlin G，Smith AD.Complications of endopyelotomy：Analysis in series of 64 patients[J].J Urol，1988，140（3）：473-475.

[5]叶向东，梁志雄.多通道微创经皮肾取石术治疗孤立肾肾结石[J].实用临床医学（江西），2005，6（7）：65-66.