于泳

（呼伦贝尔市第二人民医院胸外科，内蒙古呼伦贝尔162650）

近年来肺癌在我国的发病率不断上升，已跃居国人恶性肿瘤的首位，患者发病年龄自44岁以后迅速上升，70岁达到高峰[1]，随着国民平均寿命的延长，临床上超过70岁的高龄肺癌患者也不断增多，这部分患者因为年龄大，合并疾病较多，免疫功能下降，手术风险增大，术后并发症发生的几率也相应增加。1997年6月～2010年6月手术治疗了85例年龄在70岁以上的高龄肺癌患者，本文对这组患者的临床资料进行回顾性分析总结，并对这一年龄段肺癌患者的外科治疗效果进行分析和讨论。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在本组85例高龄肺癌患者中，年龄均在70岁以上，最大年龄79岁，平均年龄73岁；男68例，女17例。69%的患者有1～2种伴随疾病，其中67例患有高血压病，46例同时患有高血压与冠心病，15例患有房颤、房室传导阻滞、室性早搏等心律失常，31例患有慢性支气管炎、肺气肿、肺心病等慢性阻塞性肺病，8例患肺结核。有40年以上吸烟史者59人，占69.4%。有83%的患者是因为出现咳嗽、痰中带血、胸痛等症状而就诊，从而确诊为肺癌，仅17%的患者是因为其他疾病就诊，体检时发现患有肺癌。85例中有34例为中心型肺癌，51例为周围型肺癌。

1.2 手术方式

本组患者行肺叶切除术71例，其中行袖式肺叶切除术3例。全肺切除术6例，楔形切除术5例，开胸探查术3例。所有接受肺切除术的病例，术中均行胸腔各组淋巴结的清除术。

2 结果

2.1 手术效果

术后发生各种并发症21例，占24.7%，死亡1例，占1.2%。呼吸系统并发症17例，其中1例出现呼吸衰竭，经呼吸机辅助呼吸无好转，术后3d死亡，其余16例表现为肺不张、肺充气不全、肺内继发感染，经吸痰、雾化吸入、吸氧、抗炎等措施相继好转；心血管系统并发症11例，表现为不同程度的高血压、心绞痛、心律不齐和房颤，在内科医生的积极配合下全部好转。

2.2 病理类型

鳞状细胞癌56例，占66%，鳞腺癌8例，小细胞未分化癌11例，腺癌9例，大细胞癌1例。

2.3 临床分期

Ⅰ期45例（52.9%），Ⅱ期23例（27.1%），Ⅲa期11例（12.9%），Ⅲb 6例（7.1%）。

2.4 术后治疗

所有Ⅰ期患者只做中医治疗和免疫治疗，Ⅱ、Ⅲ期患者行化疗，采用CE-CAP方案、NP及CE-COM方案，并选择性的辅以免疫治疗和放疗。

3 讨论

通过对本组高龄肺癌患者的外科治疗，我们认为，尽管高龄肺癌患者的伴随疾病多、心肺功能差、手术风险大、术后并发症发生率较高（本组为24.7%），但只要严格把握手术适应证，认真细致地做好围手术期的各项工作，可以获得较好的治疗效果，降低手术死亡率，延长患者生命，提高生存质量。

3.1 认真做好术前准备

包括改善一般状况、控制伴随疾病，耐心细致的思想工作。本组患者因为年老体弱，多伴有高血压、冠心病、慢性阻塞性肺病，很多患者有长期吸烟史，心肺功能减退，营养不良或贫血，因此术前必须做好各项针对性的准备工作，包括戒烟、控制肺部感染、调整心肺功能状态、纠正贫血和低蛋白血症等，使其能够安全地渡过手术期。

高龄患者因年高体弱，常常对战胜疾病缺乏信心，耐心细致的思想工作，是获得患者积极配合、最终战胜疾病的有力保障。

3.2 选择恰当的手术方式，并认真做好术中管理

3.2.1 术式的选择 根治性肺叶切除术为本组患者的首选术式，此术式包括病灶所在肺叶的切除和胸腔内相关各组淋巴结的清除。该术式的优点是最大限度地保护了患者的肺功能，这对肺功能相对较差的高龄患者来说至关重要，在大大降低术后并发症的同时，达到了彻底切除肿瘤的目的。资料表明，全肺切除术较肺叶切除术术后并发症明显增多[2]（本组6例全肺切除患者，有3例出现心肺并发症），且对患者术后生活质量影响较大，术后5年生存率较低，故应尽量避免为高龄患者施行全肺切除。肺叶袖式切除支气管成形术，能使一部分不宜接受全肺切除的中心型肺癌患者，得到了手术治疗的机会，大大提高了手术切除率，是对肺癌肺叶切除术的很好补充。但袖式切除术的缺点是耗时相对较长，而手术耗时的长短对高龄患者尤其重要，耗时越长术后并发症越多，亦越严重，所以手术最好争取在3h之内完成，肺功能明显降低的患者，则手术应争取在2h内完成。

总之，术式的选择一定要具体分析患者的各方面情况，权衡利弊，谨慎选择。

3.2.2 麻醉方式的选择及术中管理 麻醉首选气管内插管（双腔管）全身麻醉，保证术中有充足的氧气吸入和良好的肺隔离，为手术的顺利、快速进行创造条件。术中尽量减少单侧肺通气的时间，这可以有效地降低患者术后呼吸系统的并发症。严密监测心电图、血压、血氧饱和度等指标，出现异常及时进行处理。3.3完善有效的术后治疗

3.3.1 加强术后监测，减少并发症的发生 监测中及时发现心肺异常，针对性地给予扩冠、降压、抗炎、化痰药物，继续有效地控制术前伴随疾病，避免严重并发症的出现，帮助患者安全渡过术后危险期，降低手术死亡率。强调术后24h内持续中流量氧气吸入，对呼吸功能的恢复以及减少呼吸循环系统的并发症有不可替代的作用。

3.3.2 术后综合治疗，提高生存率 因为患者年龄大、体质弱，故术后化疗、放疗都应高度个体化，相应减少剂量，保证患者有较好的生存质量。中医中药、生物治疗、免疫治疗、对症治疗和支持治疗[3]以及近年来疗效得到充分肯定的靶向治疗等都可以选择应用[4]，以提高患者的长期生存率。

[1]张丹，朱元珏.老年人肺癌的临床特点[J].中华老年医学杂志，1991，10（1）：8-11.

[2]支修益，李世业.肺癌不同术式外科治疗的评价[J].结核病与胸部肿瘤，1995，2：7-11.

[3]董光同.70岁以上肺癌病人外科治疗体会（附30例报告）[J].中华胸心血管外科杂志，1995，4：228.

[4]张明云，张菁华，李兴德，等.老年肺癌流行病学及临床治疗现状[J].现代肿瘤医学，2010，18（12）：2505-2507.