宋贵忠 王翔毅 朱玉德 栗济深

（内蒙古医学院第三附属医院神经外科，内蒙古包头014010）

下丘脑是植物神经系统重要的皮质下中枢，参与机体内脏活动、内分泌、物质代谢、体温调节以及意识维持[1]。自2001年6月～2010年3月，笔者在本院共救治急性中、重度颅脑损伤1092例，取得良好的效果。其中累及下丘脑区的中、重度颅脑损伤155例，抢救成功97例，抢救过程中均涉及下丘脑损伤所致复杂水电解质紊乱。现将诊治经验总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

笔者于本院所救治的累及下丘脑区的中、重度颅脑损伤的155例患者中，抢救成功97例，抢救过程中均涉及下丘脑损伤所致复杂水电解质紊乱。97例抢救成功的患者，男60例，女37例。最小年龄19岁，最大年龄39岁，平均26.7±3.7岁。入院时按GCS分级均在3～12分以内。97例患者均有严重意识障碍，其中合并尿崩症者72例，脑性盐耗损综合征者25例。CT和MRI示：下丘脑受压水肿者65例，严重脑挫裂伤或脑干伤合并下丘脑挫伤者32例。

1.2 治疗方法

尿崩症：轻、中度尿崩症给予醋酸去氨加压素片（商品名：弥凝，Ferring AG，H20090427）0.1mg，口服，（2～3）次/d。重度患者给予垂体后叶素5～10U肌注，同时根据出入量补充适当液体，调节由尿崩症引起的水电解质紊乱。脑耗损综合征：在限制入水量的同时，给予3%高渗盐水静点。

2 结果

97例患者在救治中水电解质紊乱均得以纠正，72例尿崩症患者痊愈52例，遗有尿崩者20例，25例盐耗损综合征均痊愈。

3 讨论

下丘脑是植物神经系统的重要皮质下中枢，参与机体内脏活动、内分泌、物质代谢、体温调节以及意识维持[1]。重度颅脑损伤特别是前、中颅窝骨折时，造成重度脑挫裂伤或原发脑干伤，有时骨折线穿过下丘脑和垂体柄，损伤下丘脑，除引起重度意识障碍、体温波动异常、代谢障碍等，还常造成特殊水电解质紊乱、尿崩症和盐损耗综合征。加之意识障碍、不能进食、强力脱水治疗、上消化道出血等影响，变得十分复杂，可加重脑缺血和脑水肿，甚至脑疝死亡[2-4]。治疗中由于存在意识障碍，主观症状如口渴、乏力、精神不振等意识不到，需要严密监测血钠、尿钠、血渗透压、尿渗透压、出入量，最好监测中心静脉压，才能做出正确诊断[5]。

尿崩症与下丘脑分泌的抗利尿激素受到影响有关[6，7]。在成功救治的97例涉及下丘脑损伤的中、重度颅脑损患者中，表现为24h后出现的与脱水剂效应不符的尿量增多和由此引起的脱水和高钠血症（＞150mmol/L）。CT和MRI显示65例为广泛脑挫伤累及下丘脑的挫伤，28例为三脑室附近的血肿和脑挫裂伤压迫下丘脑所至的水肿[7，8]。前者表现为重度尿崩症，后者引起轻、中度尿崩症。针对轻、中度尿崩症，笔者给予抗利尿药：弥凝0.1mg口服，2～3次/d。重度尿崩症则给予口服弥凝0.2mg，2～3次/d的同时，如果尿量超过300mL/h给予垂体后叶素5～10U肌注，同时根据出入量补充水电解质，尿崩症均得以控制。31例重度尿崩症在脑挫裂伤愈合后减轻，但留有轻度或中度尿崩症，口服双氢克尿噻或弥凝可得到控制。41例轻、中度尿崩症患者在三脑室附近的血肿或脑挫裂伤消退后得以痊愈，也说明下丘脑损伤的程度与预后有关。

盐耗损综合征是下丘脑受损时引发的不明原因的肾排钠过多致低血钠症、高尿钠症和血容量不足。临床诊断在排除引起低血钠的其他系统疾病，正常补钠时，化验血钠低于135mmol/L，尿钠高于18mmol/L即可诊断为盐耗损综合征。4例盐耗损综合征患者CT或MRI证实均有下丘脑受累或水肿。治疗在限制水钠的同时，静点3%高渗盐水纠正低钠，给予氢化可的松100～800mg静点，约1～2周后血钠开始回升，在脑挫裂伤痊愈后治愈。由于脑性盐耗损综合征存在细胞外液的丧失，需要补充血浆等胶体液。近年来有人应用大剂量激素：甲基强的松龙 30mg/kg静点，取得一定疗效。但下丘脑损伤往往合并上消化道出血，该法的推广受到限制。

尽管下丘脑外伤所致的水电解质紊乱十分复杂，临床救治中只要能严密观察，就能及时诊断和治疗，提高重度颅脑损伤抢救的成功率。

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