胡寅

（湖北省襄阳市铁路中心医院眼科，湖北襄阳441003）

本文对笔者所在医院收治的慢性闭角型青光眼急性发作合并前房出血1例的诊治经过报道如下。

1 临床资料

患者夏某，男，60岁，右眼红，胀痛6d。患者于6d前自服“明目地黄丸”后出现右眼红、胀痛、畏光、流泪，伴同侧头部胀痛，无恶心、呕吐。3d前在当地某医院求治，拟诊为“急性青光眼（右）”建议住院治疗，患者未住院，自行静滴20%甘露醇注射液250mL，1次/d，上述症状未见明显好转，于2010年2月18日来我科就诊，以“慢性闭角型青光眼急性发作（右），年龄相关性白内障（右）”收入院。既往有高血压病史，无外伤、糖尿病及其他相关病史。体检：生命体征平稳，痛苦表情，T：36.6℃，P：63次/min，R：22次/min，BP：120/95mmHg，视力：OD：指数/眼前，OS：0.8。右眼睑无浮肿，结膜混合性充血，角膜雾状水肿，前房轴深约3/4CT，周边前房约1/4CT，房水清，虹膜纹理清，未见新生血管，瞳孔直径约5mm，光反射迟钝，晶体皮质不均匀混浊，眼底所见：C/D≈0.9，视乳头边界清晰，苍白，周边网膜平复，A/V=1/3，动脉银丝状，迂曲。余未见明显异常。左眼未见明显异常。IOP：OD：46mmHg，OS：13mmHg（Goldman眼压计测量）。

入院后给予1%硝酸毛果芸香碱滴眼液，每15分钟点右眼1次，点6次后改为每小时点右眼一次。立即给予20%甘露醇注射液静脉快速滴注125mL，bid，醋甲唑胺片50mg，p.o，bid，碳酸氢钠片0.6g，p.o，bid，10%KCl口服液10mL，p.o，tid，2h后患者诉右眼胀痛伴同侧头痛，无恶心、呕吐，检查见前房Ⅰ度积血，瞳孔缩小，直径约2mm，眼压指测为：右：T+2，左：Tn，追问患者并未揉压及碰伤眼球，遂给予苏为坦滴眼液 OD，qd，氨甲环酸针剂2.0g，静滴，qd，维生素B1100mg联合维生素B12500μg，im，qd。3d后前房积血完全吸收，测眼压均控制在正常范围内且稳定。术前查房角，周边均NⅢ，眼压控制稳定，拟行“抗青光眼”手术治疗。术前相关辅助检查：血常规、出凝血时间、血小板、血糖、心电图等检查均正常，于2010年2月22日表麻下行“右眼小梁切除+虹膜周切术”，术中前房出血较多，充满前房，未给予特殊处理，缝合切口。术后给予半卧位休息、抗炎、激素、止血治疗，术眼加压包扎。术后第1天见结膜充血，结膜滤过泡弥散，角膜11点至12点方位两大疱，角膜雾状水肿，前房深度基本正常，前房内积血Ⅱ度，瞳孔区可见血凝块。虹膜根切孔清晰可见，未见新生血管，IOP OD：12.5mmHg（Glodman眼压计测量）。继行同前治疗，术后第2天病人夜间睡眠良好，未诉眼部胀痛及头痛，查体：术眼结膜充血明显好转，结膜滤过泡形成良好，约6mm×4mm大小，角膜大疱较前1d明显缩小，角膜轻度雾状水肿，角膜内皮皱褶。前房深度正常，前房积血吸收部分，瞳孔区可见血凝块。IOP：OD：11mmHg（Glodman眼压计测量），继行抗炎、止血治疗，半卧位休息。术后第3天患者未诉不适，查体基本同前，角膜大疱消失，角膜透明，前房深度正常，积血基本吸收，瞳孔区仍有片状血凝块，VOD：L.P，OP：OD：7.5mmHg，OS：14mmHg（Glodman眼压计测量）眼底所见同入院时。术后第4天和第5天患者均未诉不适，右眼压均为7.5mmHg（Glodman眼压计测量），前房积血已全部吸收，瞳孔区仍有片状血凝块，吸收较慢，遂给予肝素钠针剂1.25U肌注，停用所有药物，观察治疗。术后第6天瞳孔区血凝块基本吸收，视力光感，眼压仍为7.5mmHg（Glodman眼压计测量）。给予结膜缝线拆线办理出院。患者于2010年3月9日复诊检查：V OD：L.P，OS：0.8，右眼结膜无明显充血，滤过泡形成良好。眼压：右11mmHg，左15mmHg（Glodman非接触式眼压计）。

2 讨论

患者既往无眼球胀痛病史，慢性闭角型青光眼在临床上表现为房角粘连和眼压升高都是逐渐进展的，所以没有眼压急剧升高的相应症状，眼前段组织也没有明显异常，不易引起病人的警觉[1]。只有当病人进行检查发现眼底杯盘比改变时才知道患有青光眼，延误了最佳的治疗时机。

毛果芸香碱滴眼液的药物作用是收缩瞳孔，降低眼压，调节痉挛[2]。该患者虹膜及房角均未见新生血管，考虑是房角粘连，而频点1%硝酸毛果芸香碱滴眼液后瞳孔收缩，牵拉房角引起前房出血。

闭角型青光眼急性发作合并前方积血的报道较少，部分病例合并有全身高血压病史[3-6]，该患者既往有高血压病史，本例前房出血考虑可能是青光眼在急性发作期眼压升高时，虹膜严重缺血，由于局部组织缺血、缺氧，导致缺血性梗死所致。相关研究表明，任何组织梗死均有出血，只是出血量有不同，术前相关检查并未见新生血管，而用1%硝酸毛果芸香碱滴眼液频点患眼缩瞳后出现前房出血较多，是否是因为缩瞳后牵拉虹膜上的新生血管致其破裂引起的出血还有待考证。手术中间行虹膜周切术时，显微剪退出前房的一瞬间前房充满血液，考虑房角处有新生血管。

药物保守治疗积血不能吸收的可行前房积血冲洗术，待前房稳定或基本吸收后再行滤过性手术减轻术后反应[7]。本例患者药物保守治疗前房积血吸收良好。

[1]惠延年.眼科学[M].北京：人民卫生出版社，2004：7，136.

[2]张爱知，马伴吟.实用药物手册[M].上海：上海科学技术出版社，2002：10，673.

[3]廖春益.闭角型青光眼急性期的前房积血[J].实用眼科杂志，1989，7（4）：238-239.

[4]朱凤歧.急性闭角型青光眼前房积血（附三例报告）[J].天津医药，1993，10：629-630.

[5]蔡季平.急性闭角型青光眼合并前房积血一例报告[J].第二军医大学学报，1993，14（5）：147.

[6]王术国，刘先梅.急性闭角型青光眼自发性前房大出血1例[J].罕少疾病杂志，2002，9（1）：35-36.

[7]陈迎春，凌运兰.急性闭角型青光眼合并前房积血1例[J].中国实用眼科杂志，2009，6：678.