朱佩兰 廖旭怡 王海双 林丽跃 王美兰

(温州医学院附属第一医院心脏中心,浙江温州325000)

低分子肝素钠(Low-molecular weight heparin, LMWH)是一种能有效抑制血栓形成的新型药物,其作用是通过与抗凝血酶Ⅲ及其复合物结合,加强抗凝血酶Ⅲ对Xa因子的灭活而起抗血栓的作用,与普通肝素相比,其生物利用度高,半衰期长,出血及血小板减少等并发症发生率低[1]。近年来,低分子肝素钠被广泛应用于预防、治疗心肌梗死以及血栓形成。然而在临床应用中皮下出血仍是其常见的不良反应,据国内文献[2-3]报道,在传统规范操作下LMWH皮下注射致皮下出血的发生率为34%～42%。而由此导致的较大面积的出血会使患者产生疼痛及紧张心理,同时对护士工作产生不信任感。我们还发现,注射后局部按压时间长短与皮下淤血的发生率及瘀血面积有一定关系。但由于所用低分子肝素品种、使用剂量等的不同,对低分子肝素注射后适当的按压时间,目前各个文献报道的资料说法不一。为此,本人针对这一问题做一研究,以期发现在我院使用的由赛诺菲公司生产的低分子肝素钠注射液(商品名:克赛 Clexane,分子量为3 500～5 500 D,规格为4 000 iu/支)不同的按压时间与皮下出血的发生率及出血面积大小之间的关联。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年12月～2010年2月入住我心血管内科的腹壁注射低分子肝素钠的患者50例。入选病例需符合以下条件:(1)冠状动脉粥样硬化性心脏病的患者;(2)年龄40～70岁;(3)冠状动脉支架植入术后患者,且术前术后每日使用拜阿司匹林100 mg,氯吡格雷75 mg;(4)使用赛诺菲公司生产的分子量为3 500～5 500 D的低分子肝素钠注射液(克赛Clexane),用量4 000 IU/次,每12 h一次;(5)排除血液病及凝血时间延长的疾病。

1.2 方法

1.2.1 分组 将符合以上条件的每例患者的≥10次的腹壁注射低分子肝素钠取前10次,共500次。按局部按压时间的长短每2次为1组,分为5组,每组按压时间分别为3、4、5、6、7 min。每12 h注射一次。

1.2.2 研究所需的材料 按压工具为消毒合格的无菌棉签。计时工具为医用挂表。注射器为低分子肝素钠注射液预装的 1 ml注射器,针头长度1.3 cm。

1.2.3 注射部位及方法 注射部位:采用腹壁皮下注射,位置在脐上下5 cm,左右10 cm(脐周1 cm内除外)的范围。采用规律轮换间隔注射法,以避免在同一部位重复注射。具体做法是立一张治疗卡,在卡上设计一个轮换注射部位图。以患者脐部为中点,做“+”,将腹部分为1、2、3、4个象限,每个象限按从左向右,自上而下分为A、B、C三个点,注射时按顺时针方向轮换注射,即1 A、2 A、3 A、4 A、1 B、2 B、3 B、4 B……依次循环至2 C。每次注射后护士在治疗卡上标明注射部位、时间、按压时间并签名。有规律的轮换注射部位使一个象限48 h才注射一次,并且一个象限中的注射点之间相隔2 cm左右,保证在一个疗程中不会在同一部位重复注射,从而避免了因局部皮下药物浓度过高而增加出血机会的可能性。

1.2.4 注射方法 在注射之前不排出注射器内的空气,将空气弹至上方,用拇指和食指将皮肤捏起,将针头垂直刺入皮肤皱折内,刺入0.6～1.0 cm。注射后以干棉签按压,力度为皮肤下陷1 cm左右。

1.3 效果评价 注射12 h后观察腹壁皮下出血的例数及出血面积。皮下出血面积直径≥1 cm为阳性,直径＜1 cm为阴性[3]。直径＞2 cm的为大面积出血。

1.4 统计学处理 将研究所得的数据采用SPSS 11.0统计软件包对数据进行分析。组间比较采用卡方检验。

2 结果(表1～4)

表1 按压时间与皮下出血的关系(%)

表2 按压时间与皮下出血的关系的卡方检验

表1、表2显示,在按压时间与出血率的关系方面,3 min、4 min组比较,差异无显著意义(P＞0.05);3 min组分别与5 min、6 min、7 min组比较,差异有显著意义(P＜0.01);4 min组分别与5 min、6 min、7 min组比较,差异有显著意义(P＜0.05);而5 min、6 min、7 min组之间分别比较,差异无显著意义(P＞0.05)。

表3 按压时间与出血面积的关系

表4 按压时间与出血面积的关系的卡方检验

表3、表4显示,在按压时间与大面积出血率上,3 min与4 min组比较,差异无显著意义(P＞0.05);3 min组分别与5 min、6 min、7 min组比较,差异有显著意义(P＜0.05);4 min、5 min组间比较,差异无显著意义(P＞0.05);4 min与6 min、7 min组之间分别比较,差异有显著意义(P＜0.05);5 min、6 min、7 min组间比较,差异无显著意义(P＞0.05)。

3 讨论

尽管低分子肝素钠与普通肝素相比,其出血及血小板减少等并发症发生率低,但是皮下出血仍是其常见的不良反应。在皮下注射该药的操作中,采用有规律地轮换注射部位,改进排气方法和注射方法,注意按压的手法、时间和力度,可以有效地降低皮下出血的机率。

大部分文献报道,皮下注射LMWH,选择压迫时间2～3 min,压迫力度为皮肤下陷1 cm,避免揉搓和压迫力度过大,可使皮下出血的发生率大大减少,为5%～15%[4]。但针对冠脉介入治疗(PCI)的患者,为了防止支架内血栓形成,术前术后联合使用阿司匹林、氯吡格雷、LMWH,术中使用普通肝素等多种抗血小板聚集及抗凝药物,使抗凝血作用增强。以上因素使该类患者比其他人群更易发生皮下出血。因此,寻找合适的压迫时间点以减少 LMWH皮下注射出血的发生率非常必要。

表1、表2提示,皮下出血与压迫时间有关,适当增加压迫时间可以有效降低皮下出血的发生率,且时间越长,出血的例数越少。这与文献报道皮下出血与压迫时间过短有关[2,5]相一致。本研究显示,5 min组与4 min组差异有显著意义,而其他相邻组间比较差异无显著意义。提示该类患者皮下注射LMWH后按压5 min以上,可有效减少皮下出血的发生率。

表3、表4提示,出血面积与压迫时间有关,增加压迫时间可以有效减小出血面积。正常ACT的最大时限为120 s,冠脉支架植入术后患者合用多种抗凝血药物时,ACT值是正常的1.5～2倍,从理论上分析,压迫3、4 min可以使血液凝固。如果在血液凝固之前停止压迫,则会引起出血,且时间越长出血面积会越大。而大面积出血会让患者产生紧张、恐惧心理。本研究显示,在大面积(＞2 cm×2 cm)出血发生率方面比较,3 min组与5 min、6 min、 7 min组差异有显著意义,4 min组与6 min、7 min组比较差异有显著意义,其他相邻组间比较差异无显著意义。说明该类患者皮下注射LMWH后按压5 min以上,可有效减少大面积皮下出血的发生率。

综上所述,通过本研究提示:对冠状动脉支架植入术使用LMWH的患者,规范的注射手法以及注射后适当的按压时间,可有效减少出血率及大面积出血的发生率。建议对该类患者如无其他凝血功能障碍,腹壁皮下注射LMWH后至少压迫5 min。

[1] Wong GC,Giugliano RP,Antman EM.Use of low molecular weight heparin in t he management of acute coronary syndromes and percutaneous coronary intervention[J].JAM A, 2003,289:331-342.

[2] 姜玲君.注射低分子肝素致皮下出血的原因分析[J].医药论坛杂志,2004,25(4):32-33.

[3] 马芙蓉,贺春锋.皮下注射低分子肝素腹部瘀血情况的观察[J].介入放射学杂志,2004,12(2):227.

[4] 许秀丽,朱秀勤,邢攸红,等.低分子肝素皮下注射局部压迫时间与皮下出血关系的研究[J].中华护理杂志,2003,38(1):5-7.

[5] 段宝祥.低分子肝素钙不良反应的临床分析[J].江苏医学, 1997,23(4):261.