李胜云 魏薇 潘芦翎 张增梅 毕慧萍 陈皓 王韫琦

(郑州大学附属第一医院手术室,河南郑州450052)

体温是人体重要的生命体征,保持体温恒定对维持人体正常代谢及各项生理机能的稳定至关重要。正常情况下,机体通过自身体温调节使产热及散热保持动态平衡,从而使核心体温维持在(37.0± 0.4)℃。手术过程中,由于麻醉药物、手术操作、周围环境等各种因素的影响,容易造成术中体温下降[1]。研究显示,体温下降不仅使患者在手术后易出现寒战[2]、肢体发凉、发麻等不舒适的感觉[3],造成恢复期的躁动,更重要的是可对机体的循环系统、凝血机制、免疫机制等产生多方面的严重危害,导致手术患者心血管疾病的发生率增高[4]、术中失血量增加[5]、肾脏对药物的排泄能力下降而使麻醉恢复期延长、伤口感染等并发症的发生率明显增高[6],影响患者预后,延长住院时间,增加患者负担等。所以,国内外医务工作者采用被动隔绝和主动加温等措施保持术中、术后体温恒定。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年1月～2010年7月在我院手术室实施胃癌根治手术的患者120例,分别采用薄棉被、充气加温系统、综合保温三种保温措施,通过红外线温度探测器对外耳道鼓膜的温度进行监测,观察并分析三种保温措施下患者核心体温的变化。(1)入选标准:患者自愿加入本试验,并签订“知情同意书”;ASA分级(美国麻醉医师协会体格情况分级)为Ⅰ～Ⅱ级;年龄≥18岁;术日清晨鼓膜温度介于36.5～37.5℃;手术静脉通路均建立在上肢血管;采取静脉吸入复合全身麻醉;(2)排除标准:术中出现大出血、休克、呼吸心跳骤停等;术中变换手术体位的患者;手术时间超过180 min者。

1.2 方法 将符合入组标准的患者随机分为薄棉被组、充气式加温毯组和综合加温组(联合运用充气式加温毯及静脉输液加温),每组40例。由于薄棉被组有1例患者术中发现肿瘤位置较高,需要由平卧位改为侧卧位,进行胸腹联合胃癌根治术,且手术时间超过 180 min,所以薄棉被组有效病例为 39例。三组病人的手术间温度均控制在22～24℃。

1.2.1 薄棉被组 采用常规保温法,患者进入手术间后即刻为患者覆盖单层薄棉被,范围为颈部以下覆盖到双足。手术开始后,为了不影响手术范围,将薄棉被退至双侧髂前上棘连线以下并覆盖到双足。

1.2.2 充气式加温毯组 采用美国TYCO公司生产的Warm Touch·WT-5900型充气式加温系统,患者进入手术间后即刻为患者覆盖充气下半身毯(范围双侧髂前上棘连线以下),将加温系统调至中档36～40℃,上身覆盖单层薄棉被(范围颈部以下至双侧髂前上棘连线以上)。手术开始后将单层薄棉被去除。

1.2.3 综合加温组 除与充气式加温毯组应用相同方法以外,还采用奥地利 Biegler公司生产的BW585型干式输血输液加温器对输注液体进行加温,将温度调至37℃。

1.3 监测指标 患者进入手术室后即使用美国TYCO公司生产的GENIUS Model 3 000 A型鼓膜测温仪监测其鼓膜温度变化(以鼓膜温度代表患者的核心体温),并记录入室时、麻醉诱导后、手术开始(切皮)时、手术中每30 min、手术结束时的鼓膜温度。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件对数据进行处理。P＜0.05表示差异有显著意义。计量资料用均数和标准差描述,三组患者一般资料中的计量资料和计数资料分别采用方差分析和卡方检验法,以反映组间的可比性。三组患者核心体温变化趋势的比较采用重复测量方差分析。三组患者同一时间点核心体温变化的比较采用多元方差分析方法检验三组间的差异。

2 结果

2.1 三组患者一般资料的比较 本研究119例患者中,男69例,女50例,年龄46～77岁。实施麻醉诱导时的静脉麻醉药均为异丙酚,去极化肌松药均为氯化琥珀胆碱,非去极化肌松药均为阿曲库铵,吸入麻醉药均为异氟醚。三组患者的年龄、性别、身高、手术时间、麻醉时间、入手术室体温、手术室温度及输液量资料(表1)。

表1 三组患者一般资料比较

2.2 三组患者核心体温变化趋势(图1)

图1 三组患者核心体温变化趋势

2.3 三组患者同一时间点核心体温变化的比较(表2)

表2 三组患者同一时间点核心体温变化的比较(℃)

3 讨论

3.1 薄棉被组患者核心体温变化趋势分析 如图1所示,本研究中薄棉被组患者的核心体温呈现持续下降趋势,从进入手术室到麻醉诱导,体温出现小幅下降;从麻醉诱导至手术开始90 min,体温下降幅度增大,直至手术结束,体温下降的幅度趋于平缓。薄棉被是传统的被动隔绝保温方式,它通过阻隔皮肤与冷环境的直接接触,减少体表有效散热面积,降低经皮肤的辐射和对流作用导致的散热,从而达到预防体温下降的目的。患者进入手术室时,为其覆盖室温薄棉被,由于周围环境低于患者体温,热量会通过传导丧失,所以核心体温出现小幅下降趋势;麻醉诱导后,麻醉药引起血管收缩反应被抑制,外周血管扩张,热量从核心室向外周室重新分布[7],随着手术的进行,在手术间低温、体腔暴露及低温静脉液体输入等因素的共同作用下使散热超过产热,体内热量快速减少,而薄棉被本身不能产生热量,所以从麻醉诱导开始,核心体温下降幅度增大;热量继续散失,核心体温显著降低时,血管收缩反应被触发,热量被限制在核心室,核心体温也趋于稳定,核心体温降低速度趋于缓慢,直至手术结束。这与Siew-Fong Ng等[8]的结论一致。因此,使用薄棉被不能预防手术中患者核心体温的下降,难以起到有效的保温作用。

3.2 充气式加温毯组患者核心体温变化趋势分析本研究中,充气式加温毯组患者核心体温在手术开始后有小幅度下降,但均大于36℃,未出现低体温现象。充气式加温毯是以加热对流空气为基础的持续主动暖疗系统,通过屏蔽辐射和对流两种机制加温,能够为大面积体表提供有效的热传递。保温毯可形成一个温暖气囊,使温暖气流直接接触患者体表,在患者肌肤间形成特有的暖流层,主动维持和升高体温。本研究选择胃癌根治术患者,由于手术切口长、消毒范围大,为了不影响术中的无菌操作,充气式加温毯选用下半身毯,其覆盖范围在双侧髂前上棘连线以下,这就使主动保温范围限制在双下肢及会阴部,只占体表面积的47%,患者双上肢未进行保温,再加上室温液体从上肢静脉输入,所以手术开始后出现核心体温小幅度下降趋势。但随着手术时间的推移,充气保温毯发挥主动升温作用,由于充气毯的温度始终高于体表温度,使患者始终处于温暖环境中,可以通过反向的辐射、传导、对流,使热量从加温毯向与之接触的皮肤方向流动,从而有效地阻止了机体总热量的丢失,故在手术开始90 min以后体温达到平衡且维持在36.2℃左右。这与De Bernardis RC[9]的研究结果一致。

3.3 综合加温组患者核心体温变化趋势分析 本组中在应用充气式加温毯的基础上,增加了输液加温器。据报道[10],成人静脉输入1L与环境温度相同的液体,核心体温下降约0.25℃,通过输液加温器可使这种情况得到改善。如图1所示,在切皮后本组患者核心体温出现小幅度下降,分析其原因是由于低温消毒剂的使用及腹腔暴露所致。但通过充气式加温毯和输液加温器的共同作用,加热至37℃的温液体从未保暖的上肢输入体内,手术开始60 min后,患者的核心体温就达到平衡,在整个手术过程中,核心体温均维持在36.4℃以上。虽然在三组中综合加温组保温效果最佳,但是这种方法也有缺陷,例如,在时间较短的手术中其与充气式保温毯效果相同,况且同时使用两种加温设备,会增加护士工作量,加大医疗资源的消耗等。

3.4 三组之间保温效果的比较 如表2所示,通过重复测量方差分析,F=33.566,P=0.000＜0.05,三组患者核心体温变化趋势的差异有显著性意义。同一时间点三组间患者核心体温的比较采用多元方差分析方法检验,结果显示,薄棉被组与充气式加温毯组、薄棉被组与复合保温组在切皮时P值分别为0.016＜0.05、0.002＜0.05,差异均有显著性意义;手术开始30 min及以后各点,薄棉被组与充气加温毯组、薄棉被组与综合保温组组间比较的P值均＜0.05,差异有显著性意义。这说明薄棉被的保温效果不如其他两组。提示我们在今后的护理工作中,不能将薄棉被作为保温措施来预防患者围手术期低体温的发生。充气加温毯组与综合保温组之间,从手术开始60 min开始以后各时间点的P值均＜0.05,差异有显著性意义。说明在本研究中,在手术时间超过60 min时,联合应用输液加温器和充气加温毯的保温效果要好于单独使用充气加温毯。本实验所使用的充气加温设备温度均设置在中档(36～40℃),实验过程中无一例患者发生低温烫伤,安全性可靠。

综上所述,薄棉被保温效果较差;充气式保温毯虽然也能够相对有效的保护患者围手术期体温,但不能有效地维持围手术期体温的稳定;综合加温方法可以很好的保持患者体温平稳,可有效避免围手术期低体温的出现,同时在小于60 min的手术中和充气式保温毯保温效果相同,提示在手术时间短的手术中,单独应用充气式保温毯既能即刻达到有效的保温措施,又可以减少护士的工作量,避免医疗资源的消耗。

[1] Seeler DI.Complications and treatment of mild hypothermia [J].Anesthesiology,2001,95(2):531-543.

[2] 林卫红,张丽清,钱黄静,等.加温二氧化碳建立气腹对腹腔镜手术患者体温及寒战发生的影响[J].中华护理杂志,2007,42 (10):953-954.

[3] Weirich T L.Hypothermia/warming protocols:Why are they not widely used in the OR?[J]AORN J,2008,87(2):333-344.

[4] Good KK,Verble JA,Secrest J,Norwood BR.Postoperative hypothermia-the chilling consequences[J].AO RN J,2006,83 (5):1054-1066.

[5] Rajagopalan S,M ascha E,Na J,et al.T he effects of mild perioperative hypothermia on blood loss and transfusion requirement[J].Anesthesiology,2008,108(1):71-77.

[6] Fry DE,Fry RV.Surgical site infection:the host factor[J]. AORN J,2007,86(5):801-810.

[7] 赵俊.新编麻醉学[M].北京:人民军医出版社,2002:155-179.

[8] Siew-Fong Ng,Cheng-Sim Oo,Khiam-Hong Loh.A Comparative Study of Three Warming Interventions to Determine the Most Effective in Maintaining Perioperative Normothermia [J].Anesth Analg 2003,96:171-176.

[9] De Bernardis RC,da Silva M P,Gozzani JL,et al.Use of forcedair to prevent intraoperative hypothermia[J].Rev Assoc Med Bras.Jul-Aug,2009,55(4):421-426.

[10] Bruer A,Perl T,Quintel M.Perioperative thermal management[J].Anaesthesist,2006,55(12):1321-1339.