余秀华，钱 斌，施 红，毛静月，孙国权，李 黎

当前，超声造影技术在非血管腔内的应用引起人们的关注［1-2］。本研究采用低机械指数下谐波超声造影技术，将造影剂声诺维(SonoVue)通过子宫腔途径进行子宫输卵管超声造影(hysterosalpingocontrast-sonography，HyCoSy)，评价输卵管通畅性，并与腹腔镜下输卵管通液术相比较，探讨其临床价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2009 年6 月至2010 年6月期间在我院就诊的疑为输卵管性不孕患者35 例，年龄24 ～42(32.2±5.4)岁，不孕时间2 ～8(4.5±2.5)年。原发不孕12 例，继发不孕23 例，其中宫外孕行单侧输卵管手术切除4 例。HyCoSy 检查时间安排在月经干净后3 ～7 d 内进行，超声造影后1 ～4 d 内行输卵管通液术检查。

1.2 仪器与方法 应用Philips iU 22 彩色多普勒超声诊断仪，阴道探头频率5 ～9 MHz，具有低机械指数下脉冲反相谐波造影功能(PIH)，机械指数0.06 ～0.11。选用意大利Bracco 公司生产的SonoVue 造影剂(59 mg/支)，将其配制成浓度为1 mg/ml 的生理盐水混合液。操作步骤:每例患者造影前常规经阴道超声检查，观察子宫、卵巢、附件区及盆腔积液情况。超声造影由妇科医生协助进行。患者取膀胱截石位，抬高臀部，常规消毒外阴，铺巾置窥阴器，将6 号双腔导尿管插入宫腔，向球囊内注入2 ～3 ml 生理盐水，阻塞宫颈内口以减少造影剂外溢。撤出窥阴器，将裹有无菌护套的阴道探头置于阴道穹隆部，先经导管缓缓注入10 ～15 ml 的生理盐水，观察宫腔扩张后形态及腔内情况，并寻找子宫角部的最佳切面，再启动低机械指数谐波造影功能，进行HyCoSy。一次抽取SonoVue 生理盐水混合液10 ～15 ml，缓推注入宫腔内，分别观察双侧输卵管显影情况，并沿着造影剂流动方向追踪至输卵管伞端，储存造影全过程以备图像分析，并了解盆腔情况。

1.3 输卵管通畅性判断 以腹腔镜下输卵管通液术为金标准［3］。超声造影评定标准分为①通畅:推注造影剂无阻力，宫腔瞬间扩张后，造影剂迅速向两侧宫角流动，输卵管各段依次迅速较强显影，走行自然弯曲，造影剂通过匀畅，伞端大量微泡呈“喷射”状逸出，并迅速弥散到盆腔内，有的可观察到卵巢周围高回声气体环绕，见图1。直肠凹内见有积液。②通而不畅:注入液体有阻力，宫腔扩张缓慢，输卵管各段显影缓慢黯淡、纤细，走行迂曲或僵硬，从伞端逸出少量微泡，同侧卵巢周围仅有稀少的微泡，见图2。③阻塞:注入液体阻力大，部分造影剂从宫颈反流入阴道，宫腔持续扩张，输卵管不显影，或向两侧宫角流动缓慢，或聚集在某一段，呈迂曲的盲管状，盆腔内无气泡弥散。不通畅包括阻塞和通而不畅。注意观察超声造影时输卵管各部位，如输卵管近段(输卵管间质部及峡部)、远段(输卵管的壶腹部)及伞端。

图1 输卵管通畅声像图 右侧输卵管从宫角至远端显影增强，造影剂围绕右侧卵巢(RO)周围并弥散至盆腔

图2 输卵管通而不畅声像图 子宫腔(UT)高度扩张，右侧输卵管近段(^^)和远段(↑)显影黯淡，盆腔内未见造影剂弥散

1.4 统计学处理 使用SPSS 16.0 统计软件包进行分析，以腹腔镜下通液术为标准，用Kappa 值评价HyCoSy 与腹腔镜下通液术的一致性，Kappa 值＞0.75 为高度一致。敏感性(%)=阳性数/(阳性数+假阴性数)×100%，特异性(%)=阴性数/(阴性数+假阳性数)×100%，准确性(%)=(阳性数+阴性数)/总数×100%。

2 结 果

2.1 HyCoSy 与腹腔镜下通液术对输卵管通畅情况比较 HyCoSy 诊断双侧通畅19 例(38 条)，两侧不通畅6 例(12 条)，一侧通畅而另一侧不通6 例(12条)，4 例一侧不通(4 例曾行对侧输卵管切除术)。与腹腔镜下通液术检查结果比较，见表1。HyCoSy对输卵管通畅性诊断阳性符合率(敏感性)为95.5%(42/44)，阴性符合率(特异性)为86.4%(19/22)，准确性为92.4%(61/66)，两者检查结果高度一致(Kappa 值=0.828)。

表1 输卵管HyCoSy 与腹腔镜下通液术检查结果比较(条)

2.2 HyCoSy 判断阻塞部位与腹腔镜下通液术结果对比 HyCoSy 判断为不通畅的22 条输卵管，2 条HyCoSy 诊断为通畅，而腹腔镜证实为不通畅，共24条输卵管，以腹腔镜下通液术为标准，进行阻塞部位的判断比较，准确性达83.3%(20/24)，见表2。

2.3 HyCoSy 判断输卵管阻塞部位的影像特征 ①近段阻塞:推注造影剂阻力大，宫腔内造影剂聚集、反流，输卵管不显影或仅显示子宫角至间质部、峡部的小段输卵管，呈截断状，远段不显影，卵巢旁及盆腔内无造影剂弥散。②远段阻塞、积水:推注造影剂阻力不大或无阻力，输卵管远段管腔异常扩张呈腊肠形或较小的串珠状，可见不全分隔，造影剂滞留在伞端，盆腔内无造影剂弥散，见图3。③伞端周围粘连:推注造影剂可无阻力，输卵管全程显影增强，并见造影剂微气泡从伞端流出进入盆腔，但积聚在输卵管伞端周围，弥散不佳，随着造影剂推注量的增加，伞端周围形成增大的囊肿，造影剂聚集在囊腔内，见图4。

表2 输卵管HyCoSy 判断阻塞部位与腹腔镜下通液术结果比较(条)

图3 输卵管远段阻塞声像图 左侧输卵管各段增强显影，造影剂滞留于伞端，呈“盲袋”状

图4 输卵管伞周粘连声像图 左图为造影模式，造影剂从伞部(→)流入囊腔(＊＊)，弥散不佳，左侧卵巢旁未见造影剂环绕;右图为基波模式，显示左侧卵巢(LO)、左侧输卵管伞部(→)和囊性包块(＊＊)

3 讨 论

输卵管性不孕是导致女性不孕的最常见原因之一，主要是指因输卵管堵塞、粘连引起的不孕，及时、准确地判断输卵管通畅性，明确堵塞的部位、程度对临床诊治方案的制订起着关键作用。目前检测输卵管通畅性的常用方法有:子宫输卵管碘油造影术(HSG)、HyCoSy、腹腔镜下通液术等。HSG 的优点是操作简单，费用低，对诊断输卵管的通畅性准确率高，但对输卵管周围粘连易漏诊，有较高的假阳性率，并且医生、患者均需暴露在X 线下造成放射线损伤［4］。腹腔镜下通液术目前被认为是检查输卵管是否正常最可靠的方法，属于有创性操作，腹腔镜多用于治疗而不是作为一种检查的方法［5］。

HyCoSy 是在超声监测下，将造影剂通过导管注入宫腔内，实时观察造影剂灌注宫腔、输卵管的过程及进入盆腔后的弥散状况，以判断输卵管通畅性，同时还能了解子宫、卵巢及盆腔情况。HyCoSy 准确性主要取决于造影剂和超声成像技术两个方面。本研究采用第二代微泡造影剂SonoVue 和低机械指数下PIH 技术，使宫腔及输卵管清楚显影，以腹腔镜下通液术为标准，对输卵管通畅性诊断敏感性为95.5%，特异性为86.4%，准确性为92.4%，两者检查方法的Kappa 值=0.828，为高度一致性。

既往HyCoSy 常用的造影剂有双氧水、Echovist等［6］，这些造影剂的气泡无外壳包裹或外壳稳定性差，容易破裂，在体内持续时间短，无法保证较好显示输卵管远段。而SonoVue 以磷脂为外膜，内含六氟化硫(SF6)惰性气体，微气泡直径小(＜8 μm)，密度高，具有良好的稳定性和持续时间，在宫腔及输卵管内持续显影4 min 以上［7］，可动态追踪观察造影剂在双侧输卵管内流动情况。

影响HyCoSy 准确性的另一重要因素是超声造影成像模式。输卵管是一对细长而弯曲的肌性管道，全长约8 ～14 cm，由于其解剖位置的特点，以及组织的声阻抗与周围脏器相近，同时受肠道气体的影响，常规超声在基波条件下尚无法探及输卵管的全貌［8］。采用低机械指数谐波造影技术，超声波声束对微泡破坏甚少，同时有效抑制周围组织和一部分气体信号，凸显造影剂在输卵管内流动的径线，实时勾画出输卵管内腔，当造影剂积聚于某段时，可客观的判断输卵管通畅与否、堵塞的部位及程度。根据SonoVue 在宫腔及输卵管显影特征，对本组中24 条输卵管阻塞部位及程度的判断准确性达83.3%，但对输卵管远段梗阻和伞周粘连的诊断有一定的局限性。本组中有2 条超声造影提示为通畅，腹腔镜下诊断为伞周粘连，漏诊原因可能是推注造影剂时无阻力，而输卵管全程显影，见造影剂从伞端流出进入盆腔，误认为输卵管正常，而未注意观察造影剂微泡的弥散度;7 条超声造影判断为远段阻塞，6 条与腹腔镜检查相符，另1 条腹腔镜诊断为伞周致密性粘连，3 条超声造影显示伞周粘连，其中1 条腹腔镜证实为远段阻塞，分析其原因由于盆腔粘连程度重，使输卵管过度扭曲变形、伞端周围粘连明显，造影剂显影不畅，或无法顺利进入盆腔，使得远段阻塞和伞周粘连难以从影像上区分，如在推注造影剂时阻力不大，患者也没有明显腹痛，可适当增加造影剂剂量，同时在基波与造影状态双幅显像观察，若为腊肠形或串珠状积水增多，其内造影剂呈团状增强，考虑为远段阻塞所致，而伞端有造影剂流出，周围出现增大的薄壁囊肿，囊内有强化，可明确伞端周围粘连所致的包裹性积液。

综上所述，HyCoSy 操作简单、安全、无创，能快速、准确地对输卵管通畅性进行评估，可作为不孕症患者的一线检查手段。

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