黄学忠，林佩佩，陈晓飞

参照《浙江省细菌耐药年度监测手册》和《浙江省医院细菌耐药检测年鉴(2008 年版)》［1］，笔者对我院近5 年临床送检标本的细菌检测数据加以分析，研究总结近5年间临床流行菌株及耐药谱的变化，为指导临床控制院内感染和合理使用抗菌药物提供参考，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 用Excel 软件从LIS 数据库中采集2005 年1 月至2009 年12 月我院住院患者送检标本中分离的菌株共1385 株，其中从创面分泌物中分离出289 株、静脉留置针224 株、血液190 株、痰514株、尿液106 株、其他62 株。

1.2 菌株鉴定 参照《全国临床检验操作规程》分离病原菌，采用法国生物梅里埃公司ATB Expression 细菌鉴定系统，进行鉴定及药敏试验。细菌鉴定试条及药敏试条均为生物梅里埃产品，按照说明书操作。

1.3 菌株分布及耐药谱分析 采用Excel 透视图表功能进行不同标本以及不同年份流行菌株及耐药谱的分析。

2 结 果

2.1 菌株分布 我院同期住院患者送检标本2825份，共分离检出致病菌1385 株，感染率为49.4%，其中金黄色葡萄球菌321 株，占总检出菌的23.2%，铜绿假单胞菌255 株，占总检出菌的18.4%。其次为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍氏不动杆菌等，结果见表1。不同年份检出菌株见表2。其中5 种主要检出菌株历年变化趋势见图1。可以看出，5 年间金黄色葡萄球菌检出率呈逐年递减趋势，而鲍氏不动杆菌则逐年递增，特别是2008 年为其5 年总检出率的51.4%。

表1 1385 株检出菌株分布

表2 不同年份住院患者检出菌株分布

从不同来源标本检出菌株分析看，创面分泌物、血液和静脉留置针以金黄色葡萄球菌占优势，而尿液和痰标本则分别以大肠埃希菌和铜绿假单胞菌为主。

2.2 耐药分析 革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌两种主要致病菌对常用抗菌药物的耐药分析见图2、图3。

图1 5 种主要检出菌株历年变化趋势

图2 金黄色葡萄球菌对常用抗菌药物耐药趋势

图3 铜绿假单胞菌对常用抗菌药物耐药趋势

从金黄色葡萄球菌对常用抗菌药物的耐药分析可以看出，虽然金黄色葡萄球菌对苯唑西林耐药率为89.7%，且5 年间呈逐年递减趋势(2009 年为70.3%)，但对青霉素均有较高的耐药率(除2005年为97.5%外，其余年份亦全部耐药)，并且对庆大霉素、红霉素、诺氟沙星的耐药率也高达90%。而替考拉宁、喹奴普汀-达福普汀、呋喃妥因对金黄色葡萄球菌的耐药率则相对较低(3.5%以下)，未发现有耐万古霉素菌株。

从铜绿假单胞菌的耐药率分析可以看出，替卡西林、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦以及头孢他啶的耐药率呈逐年递减趋势。但头孢吡肟、美洛培南、亚安培南、环丙沙星在前3年逐年递减的基础上又呈现耐药特性且略有反弹。特别是环丙沙星的耐药率由18.7%～64.3%逐步增加，而多粘菌素E 的耐药率明显较低(4.1%)。痰标本中分离的铜绿假单胞菌对美洛培南、亚胺培南等碳青霉烯类，替卡西林、哌拉西林等抗假单胞菌药物以及替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦等β-内酰胺酶复合抑制剂和Ⅲ代头孢如头孢他啶的耐药率远高于创面分泌物标本，见表3。

表3 不同标本分离铜绿假单胞菌耐药率差异(%)

3 讨 论

金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌是引起院内感染的主要病原菌，是院内感染的重点监测对象［2］。我院送检标本检出金黄色葡萄球菌为23.2%，铜绿假单胞菌为18.4%，各居革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌之首，是近5 年间引起院内感染的主要流行菌株。

金黄色葡萄球菌广泛分布于自然界，是人体皮肤、黏膜的常见定植菌，也是常见的化脓性感染病源菌［3］，可引起社区、医院感染。该菌株致病性强，由于具高耐药性，而且耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)亦呈逐年上升趋势［2］，已严重危害人类健康。我院金黄色葡萄球菌主要来自创面分泌物、血液和静脉留置针，尤其在静脉留置针和创面分泌物中，金黄色葡萄球菌检出率最高，分别为43.8%和30.3%，说明静脉留置针是引发血循中金黄色葡萄球菌感染的主要途径之一，应引起高度重视。

在检出的321 株金黄色葡萄球菌中，MRSA 占89.9%，接近孙瑞珍报道的重症病房MRSA 检出率(90%)［4］。从金黄色葡萄球菌对常用抗菌药物的耐药分析可以看出:MRSA 对多种抗菌药物耐药，包括β-内酰胺类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类和大环内酯类等，但对万古霉素敏感，这可能与临床尚未普遍使用万古霉素有关。鉴于万古霉素抗菌谱较窄，临床使用时一定要建立在药敏试验基础之上，不宜试验性使用［5］，更不宜滥用。

铜绿假单胞菌亦是人体最重要的条件致病菌，可引起机体多系统、多脏器或多部位感染［6］。近年来，铜绿假单胞菌引起的肺部感染呈上升趋势，其对多种抗菌药物天然耐药，可产生超广谱β-内酰胺酶、金属β-内酰胺酶和碳青霉烯酶，给临床抗菌治疗带来了极大的困难［7］。

我院铜绿假单胞菌主要来自内科系统痰标本和烧伤科创面分泌物，从5 年间的药敏试验分析可以看出，其对复方磺胺甲恶唑和复方氨苄西林一直具有很高的耐药率(99.6%)，而对替卡西林、哌拉西林等抗假单胞菌药物以及替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦等β-内酰胺酶复合抑制剂和Ⅲ代头孢如头孢他啶的耐药率呈逐年递减趋势［8］。对Ⅳ代头孢如头孢吡肟、碳青霉烯类如美洛培南、亚安培南和Ⅲ代喹诺酮类如环丙沙星在前3 年逐年递减的基础上又呈现耐药特性且略有反弹。进一步分析显示，不同标本分离的铜绿假单胞菌对同种抗菌药物的敏感性存在显著的差异［6］，尤其是亚胺培南差异更为显著。说明亚胺培南不宜用于内科系统肺部铜绿假单胞菌感染的治疗。

有研究显示，临床上发现的耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌大多具有多重耐药株或泛耐药株［9］，应引起高度重视。但也有文献证实，多粘菌素B 作为一种多肽类抗生素能较好地清除多重耐药的铜绿假单胞菌，并可作为治疗由耐亚胺培南铜绿假单胞菌引起感染的选择用药［10］。本研究也证实，多粘菌素E对耐亚胺培南铜绿假单胞菌具有较好的抗菌活性。

抗菌药物的合理应用乃是控制院内感染的有效手段，掌握本单位流行菌株及其耐药谱变化规律，对指导临床合理应用抗菌药物具有重要意义。本研究表明，我院近5 年间院内感染仍以金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌为主，鲍氏不动杆菌亦呈逐年递增趋势。在创面分泌物、血液和静脉留置针［11］中仍以金黄色葡萄球菌占优势，而尿液和痰标本则分别以大肠埃希菌和铜绿假单胞菌为主。不同标本分离的铜绿假单胞菌对同种抗菌药物的敏感性存在显著差异，特别是痰标本中分离的铜绿假单胞菌对碳青霉烯类、抗假单胞菌类、β-内酰胺酶复合抑制剂类和Ⅲ代头孢的耐药率远高于创面分泌物标本，从中可看出当前亚胺培南似已不适合我院内科系统肺部铜绿假单胞菌感染的抗菌治疗，应予重视。

［1］ 吕时铭.浙江省医院细菌耐药分析.浙江省医院细菌耐药检测年鉴(2008 年版)［M］.杭州:浙江大学出版社，2009:69-70.

［2］ 梁淑兰，邓伟航，陈伟标.金黄色葡萄球菌及铜绿假单胞菌的耐药变迁［J］.检验医学与临床，2010，7(21):2352-2355.

［3］ 陶 智，王 艳，齐金海.医院感染金黄色葡萄球菌的耐药性探讨［J］.中华医院感染学杂志，2010，20(17):2689-2690.

［4］ 孙瑞珍.重症监护病房的医院感染临床研究［J］.东南国防医药，2008，10(1):13-15.

［5］ 荣新洲，王志伟，吴永恒，等.五年来烧伤创面菌群变化与耐药性分析［J］.第一军医大学学报，1999，19(3):234-235.

［6］ 佟爱华，董 梅，匡铁吉.2006 ～2009 年铜绿假单胞菌医院感染临床分布及耐药性变迁［J］.现代生物医学进展，2010，10(12):2288-2292.

［7］ 王建锋，黄晓波，许 旺.158 例痰铜绿假单胞菌5 年耐药情况分析［J］.宁夏医学杂志，2010，32(10):973-974.

［8］ 陈 洁，潘景业，王晓蓉，等.医院感染铜绿假单胞菌的耐药性变迁及临床对策［J］.中华医院感染学杂志，2010，20(15):2311-2313.

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［10］曾 吉，和亚涛，王成宝.耐亚胺培南铜绿假单胞菌的耐药性分析［J］.临床血液学杂志，2010，23(8):496-497.

［11］周 平，沈默，黄学忠，林 佩，等.烧伤患者静脉留置针检出金黄色葡萄球菌及耐药性分析［J］.中华医院感染学杂志，2008，18(1):108-110.