邵 洁，陈邦元，李 雯，刘 峰

胃肠道是休克中最易受损的器官之一，也是胃肠黏膜屏障受损后释放内毒素的主要部位，并进一步激发炎症反应，导致脓毒症、多器官功能障碍综合征(MODS)的发生［1］。本研究通过分析早期肠内营养对休克后患者内毒素及肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平的影响，旨在探讨休克患者早期肠内营养治疗对休克后过度炎症反应防治的可能机制。

1 对象与方法

1.1 对象 2006 年4 月至2009 年6月我院收治的休克患者67 例，男35 例，女32 例，年龄18 ～75(44±8)岁。其中低血容量性休克29 例，感染性休克36 例，心源性休克2 例。休克患者均符合诊断标准;MODS 诊断标准参照文献［2］;全身炎性反应综合征(SIRS)诊断标准参照文献［3］。病例排除标准:①恶性肿瘤患者。②结缔组织病患者。③脑死亡患者。④治疗时间少于5 d 的患者。67 例随机分为两组，早期肠内营养(EN)组34 例，全肠外营养(TPN)组33 例，两组年龄、性别、基础疾病影响因素无显著差别(P ＞0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 治疗方法 两组均常规综合治疗，包括积极治疗原发病，采取补液、抗感染及抗休克等综合治疗。早期EN 组患者在休克纠正后即采用经鼻空肠管(长度为120 cm，费森尤斯卡比公司产品)，在B 超或X 线引导下，经鼻越过幽门管区［4-5］，采用肠内营养液500 ml(商品名为瑞先，辉瑞公司产品)，开始滴速为20 ～30 ml/h，首日用量为500 ml，第3 天增加500 ml，按50 ～80 ml/h 持续泵入。对照组予胃肠外营养支持治疗，以20%脂肪乳、氨基酸、糖、电解质、微量元素及维生素组成全静脉营养混合液，经中心静脉导管24 h 均匀滴注，3 ～5 d 后肠蠕动恢复，再改为鼻饲流质，渐过渡至EN。

1.2.2 观察指标 血浆标本置于肝素抗凝管，离心后血浆－20℃保存。测定营养治疗前及治疗后1、3、5 d 血浆TNF-α 及内毒素水平。TNF-α 检测:采用酶联免疫吸附试验(ELISA)法，TNF-α 试剂盒(奥地利Bender Medsystems 公司)。内毒素检测采用鲎试验基质偶氮显色法，结果以kEU/L 表示，试剂购自北京金山川科技发展有限公司。

1.3 统计学处理 采用SPSS 10.0 软件进行数据分析，计量资料用均值±标准差)表示，计量资料应用t 检验，计数资料采用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组血浆内毒素、TNF-α 水平比较 治疗5 d后，EN 组内毒素及TNF-α 水平较肠外营养组显著下降(P ＜0.01)。见表1。

表1 两组血浆内毒素、TNF-α 水平比较

表1 两组血浆内毒素、TNF-α 水平比较

注:与TPN 组同期比较，* P ＜0.01

组别 内毒素(kEU/L) TNF-α(pg/ml)EN 组(n=34)治疗前 0.28±0.06 8.69±1.37治疗后1 d 0.35±0.06 11.28±3.48治疗后3 d 0.39±0.10 9.37±2.04治疗后5 d 0.08±0.11* 2.98±2.35*TPN 组(n=33)治疗前 0.26±0.05 9.35±2.08治疗后1 d 0.37±0.03 12.54±4.04治疗后3 d 0.40±0.19 9.01±1.65治疗后5 d 0.43±0.37 10.91±3.27

2.2 两组SIRS 持续时间及MODS 发病率比较 EN组SIRS 的持续时间为(5.5±1.5)d，显著低于TPN组(8.2±2.3)d(P ＜0.01)。EN 组MODS 发病率5.9%(2/34)显著低于TPN 组24.2%(8/33)，有统计学意义(P ＜0.05)。

3 讨 论

休克后机体发生缺血-再灌注损伤，肠道微循环的结构具有特殊性，在肠绒毛中央微动脉和微静脉及毛细血管之间存在氧的短路交换，因此导致绒毛顶部的PO2大大低于动脉血中的水平。而且这一现象在低灌流状态下得到放大，因为休克发生时绒毛的血流灌注时间明显延长，使动静脉短路交换增加，绒毛顶部的氧供更进一步减少。组织缺血、缺氧，由此产生自由基、脂质代谢产物及炎症介质对胃肠组织细胞造成损伤，胃肠道是休克后最易受累的器官之一。胃肠黏膜屏障受损，肠麻痹，肠腔内压力增加，如不尽早恢复，可导致肠内菌群易位、肠源性内毒素血症，从而产生炎性反应综合征;如不及时纠正，可导致MODS 的发生［6-7］。因此，对于休克后的胃肠功能障碍必须重视并加以及时纠正。早期应用肠内营养，具有保护肠黏膜屏障、抑制细菌生长，促进胃肠蠕动、排出肠道毒素等作用，此外对提高机体免疫力是有益的［8］。

本研究显示，早期应用肠内营养降低了休克患者血中TNF-α 及内毒素水平，缩短了SIRS 持续时间，有利于阻断过度炎症反应的进一步发展，减少了MODS的发生。

［1］ 盛志勇，郭振荣.危重烧伤治疗与康复学［M］.北京:科技出版社，2000:161-163.

［2］ 高士杰，邵 洁，刘 峰，等.血必净注射液辅助治疗严重多发伤患者的疗效观察［J］.东南国防医药，2008，10(3):178-180.

［3］ Robertson CM，Coopersmith CM.The systemic inflammatory response syndrome［J］.Microbes Infect，2006，8(5):1382-1389.

［4］ 罗 亮，屠 苏，张振伟，等.超声引导下床旁鼻空肠管置入术在危重患者肠内营养中的应用［J］.实用医学杂志，2009，25(11):1845-1846.

［5］ 汪永平，叶 云，袁贵斌，等.X 线引导下鼻空肠管置入及临床应用［J］.实用放射学杂志，2010，26(3):412-419.

［6］ 刘大为.休克-消化道-感染-多器官功能障碍综合征［J］.中华胃肠外科杂志，2009，12(5):439-440.

［7］ 杨红光，李 峰，游淑红，等.乌司他丁联合连续性血液滤过治疗多器官功能障碍综合征53 例临床观察［J］.东南国防医药，2008，10(3):189-191.

［8］ Beretta L，Rocchetti S，Braga M.What’s new in emergencies，trauma，and shock?nitrogen balance in critical patients on enteral nutrition［J］.J Emerg Trauma Shock，2010，3(2):105-108.