尹淋

(长沙市第四医院 长沙 410006)

有创血压(ABP)监测,可以直接监测血压的变化,比袖带监测更能准确、及时地反应血压变化,是常用的监测手段。但ABP为侵入性监测手段,在应用过程中应密切观察及加强护理,防止并发症的发生。2009年3月至2011年2月,我们对56例入住ICU的重症患者实施有创血压监测,经精心护理,效果满意,现将护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组56例,男22例,女34例。其中严重多发伤14例,重型颅脑损伤12例,心肺复苏后10例,高血压心脏病合并呼吸衰竭6例,产后大出血4例,其他10例。所有患者均因休克、血流动力学不稳定或使用血管活性药物而行有创血压监测。

1.2 方法

选择桡动脉、股动脉、腋动脉、肱动脉或足背动脉进行置管,首选桡动脉。置管方法:以经皮桡动脉穿刺置管法为例介绍。用物准备:动脉套管针(根据患者血管粗细选择)、无菌贴膜、2.5mL注射器、无菌手套、无菌治疗巾、动脉测压装置(加压输液袋、压力传感线以及多功能监护仪)、常规无菌消毒盘。其他用物:小夹板、胶布、弹力绷带、肝素盐水。向患者解释操作目的和意义,以取得其配合。检查尺动脉侧支循环情况,Allen’s试验阴性者可行桡动脉置管。患者取仰卧位,前臂伸直,掌心向上并固定,腕部垫一小枕手背屈曲60°。摸清桡动脉搏动,常规消毒皮肤,术者戴无菌手套,铺无菌巾。穿刺者右手示、中指与拇指持针,用左手示、中指摸清桡动脉搏动进针,一般套管针与皮肤呈10～20°角,与桡动脉走行平行进针,当针头穿过桡动脉壁时有突破坚韧组织的落空感,并有血液呈搏动状涌出,证明穿刺成功。当看到针尾部位有回血之后,再进针约3到4mm,然后退出针芯,同时保证外套管没有回血,接已准备好肝素化2.5mL注射器,带负压缓慢退外套管,见有回血后继续带负压推入套管[1]。

2 结果

本组均顺利建立了有创血压监测,均无感染、血栓、出血等并发症发生。

3 护理

3.1 操作前常规进行脉氧饱和度法替代Allen’s试验[2]

首先行拟穿刺桡动脉同侧食指脉搏氧饱和度监测,记录脉波幅及氧饱和度值。检查者以双手拇指同时压迫患者穿刺侧手腕尺、桡动脉,解除尺动脉压迫后出现食指脉搏波的时间记录为尺指波恢复时间,记录食指尺动脉供血脉搏波幅及脉氧饱和度值。检查者再次同时压迫尺、桡动脉,解除桡动脉压迫后出现食指脉搏波的时间记录为桡指波恢复时间,记录食指桡动脉供血脉搏波幅及脉氧饱和度值。判断脉氧饱和度波形恢复时间。以＜5～7s属正常,0～7s表示尺-桡吻合血液循环良好,8～15s属可疑,提示动脉弓充盈延迟,＞15s提示尺-桡吻合血供不足。以＞7s为脉氧饱和度试验阳性。不宜选用桡动脉穿刺。

3.2 动脉测压管护理

测压之前要先在监护仪上校对零点,换能器的高度应与心脏在同一水平,一般放在腋中线第4肋间；采用换能器测压,应定期对测压仪校验。动脉测压管连续冲管可有效防止血液凝固堵塞穿刺针,向含肝素液的塑料输液袋外加压至300mmHg左右,可使肝索盐水持续3mL/h冲入。连续冲洗液中肝素的浓度以2～4U/mL为宜。若无连续冲洗设备,以肝素液间断冲洗也能达到同样效果[5]。如有小血栓应及时抽出,切勿推入血管内造成动脉栓塞。

3.3 监护仪护理

动脉内测压可在监护仪屏幕上描记出动脉动力波形、区域和压力上升速率,比袖带测血压更能反映心输出量。因此,应密切观察监护仪上ABP的波形变化。如发生异常,准确判断患者的病情变化,及时报告医生进行处理,减少各类并发症的发生[4]。

3.4 密切观察病情

严密观察动脉穿刺部位远端皮肤的颜色和温度有无异常,若发现液体外渗,穿刺部位红肿、发白或发绀变凉应立即拔除,并用50%硫酸镁湿敷红肿处,也可用红外线治疗仪照射[3]。

3.5 防止感染

动脉置管后可并发局部感染,严重者也可引起血液感染,应积极预防。每24小时消毒并更换穿刺处贴膜1次,以保持局部清洁干燥。如有污染应及时更换。置管时间一般不超过7d,一旦发现感染迹象立即拔除导管。

3.6 防止远端肢体缺血

引起远端肢体缺血的主要原因是血栓形成,其他如血管痉挛及局部长时间包扎过紧等也可引起。血栓形成与血管壁损伤、导管太硬太粗及置管时间长等因素有关,监护中应加强预防,具体措施如下:桡动脉置管前需常规进行脉氧饱和度法替代Allen’s试验,判断尺动脉是否有足够的血液供应；穿刺动作轻柔、稳、准,避免反复穿刺造成血管壁损伤。

3.7 导管脱落

与导管固定不牢固或肢体未进行约束有关,另一方面患者烦躁、躁动,可能自行拔除导管。护理时应将导管妥善固定并及时巡视穿刺肢体,应用约束带约束。固定导管时我们改良的固定方法是用3M大贴膜将穿刺部位及留置导管全部封贴固定,然后将连接套管针的测压管绕过大拇指再折回固定于手腕部,这样可以有效固定并且可以避免患者躁动时套管针的拔出。

3.8 导管堵塞

与未定时用肝素液冲管或间隔时间太长、患者处于高凝状态、肝素配制浓度低有关。动脉系统是高压系统,因此,在管道建立后应用高压冲洗装置,生理盐水500mL加入1/4支肝素(每支12500U),放入加压带中,加压带充气并保持300mmHg压力,可使肝索盐水持续3mL/h冲入。既防止管道被血细胞凝集块堵塞,同时又不至于输入过多的肝索液而使血液肝素化[6]。

4 讨论

有创血压监测是ICU患者的重要监测手段,是衡量循环功能的主要指标之一,能持续地观察循环系统的动态变化过程,协助医护人员及时发现动脉血压的瞬间变化。连续、准确提供动脉收缩压、舒张压、平均压的数据,从而反应心输出量、心肌收缩功能、血容量、血管阻力等心血管功能情况,是目前公认的测量血压的金标准。测得的血压较袖带式测量法准确、可靠、连续[7]。同时,动脉测压导管还是动脉血标本采集的理想途径,避免了对患者反复穿刺所致的损害和痛苦,节省了人力资源,减轻了护理工作量。采用血流动力学法监测血压(即有创血压监测)是ICU监测重症患者生命体征时常用的监测方法[8]。它操作简单快捷,适合ICU急、重、危等特点,它既监测了动脉血压的变化,又减轻了患者的痛苦及经济负担。本组通过护理人员实施科学有效的护理措施,极大地减少了并发症发生,使患者恢复顺利,取得了满意的临床效果。参考文献

[1]谭红保,徐军美.负压法在桡动脉穿刺置管中的应用[J].医学信息,2011(11):3173～3174.

[2]尹明,宋青,周飞虎,等.脉氧饱和度替代改良Allen’s试验在重症患者桡动脉穿刺有创血压监测中的应用[J].世界急危重病医学杂志,2007(9):2021.

[3]周红,文婷亮,张琼.外科ICU患者有创血压的监测及护理[J].齐鲁护理杂志,2007,13(2):25～26.

[4]姚芳.ICU患者有创血压的监测及护理[J].医学理论与实践,2009,22(1):107.

[5]Matthew Ward,Jeremy A Langton.Blood Pressure Measurement:Conditions,Invasive Blood Pressure Monitoring[J].Cont Edu Anaesth Crit Care& Pain,2007,7(4):122～126.

[6]王秀芬.心脏术后有创动脉血压监测中并发症的预防及护理[J].护理学杂志,2009,24(14):35.

[7]楚娜莎.有创血压的临床监测及护理[J].现代中西医结合杂志,2007,16(36):5528.

[8]谢红英,方敬,幸莉萍,等.有创血压监测过程中相关问题的原因分析与护理对策[J].护士进修杂志,2006,21(8):750.