刘俊

(山东省淄博市淄川区医眼科 山东淄博 255100)

泪小管断裂多由于眼睑内侧端切断或撕裂,以下泪小管多见,是眼科常见的外伤急症,手术吻合断裂的泪小管是唯一的治疗方法。我院自2008年10月至2010年3月共收治外伤性泪小管断裂29例,取得了较好的疗效,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患者共29例,男21例,女8例;右眼18例,左眼11例;均为下泪小管断裂,年龄19～52岁。

1.2 手术方法及术后处理

(1)术眼常规消毒,铺无菌巾,2%利多卡因和0.75%布比卡因1∶1混合4mL,如患者血压正常可加肾上腺素0.2mL后行筛前神经、眶下神经阻滞麻醉。清洁伤口充分止血。

(2)将断裂的睑缘向鼻侧牵拉,以大致判断断端可能的位置。在显微镜下顺着泪小管解剖方向仔细寻找鼻侧断端,避免过多的用有齿镊盲目夹持而使组织肿胀,增加寻找难度。在手术显微镜下泪小管近泪囊侧断端呈淡红色近似喇叭口样管状结构。插入冲洗针头注入生理盐水,有水入鼻咽部即可证实。

(3)将长针灸针插入腰麻管至其钝头侧,将带有针灸针的具有一定硬度的腰麻管自下泪小点插入,从泪小管近下泪小点侧断端穿出,再进入近泪囊侧断端,经泪囊、鼻泪管至下鼻道,拔出针灸针,向腰麻管内注水,有水入鼻咽部即可确认位置正确。

(4)用6-0可吸收缝线于管壁外间断缝合3针,分别位于吻合口的上、下及前方,将断端粘膜对合严密,缝合时应照血管吻合的方式,一侧缝针从外面穿入管腔,另一侧从管腔穿出,结扎后断唇向外翻,以保持腔内最大空间[1]。将腰麻管后退少许,以确认缝线未穿透管壁。逐层缝合皮下组织及皮肤。在泪小点处保留约5cm腰麻管,固定于面部皮肤。

(5)术后全身应用抗生素5d,局部点用妥布霉素地塞米松眼水6次/d,每天换药,用生理盐水冲洗腰麻管,3个月拔管。拔管后冲洗泪道,2次/周,连续冲洗3～5周,点用妥布霉素眼水4次/d,连续应用2周。

2 结果

2.1 疗效标准

冲泪道通畅,无溢泪为治愈;冲泪道通畅,有溢泪为好转;冲泪道不通,有溢泪为未愈[2]。

2.2 治疗结果

29例患者随访均超过1年,21例治愈,5例因泪小点外翻出现溢泪为好转,3例因瘢痕形成不通为未愈。

3 讨论

泪器损伤常与眼睑外伤有关,泪道为泪器最易受伤的部位,又以下泪小管创伤最为常见,且与眼睑或面部创伤同时存在。这种损伤必须及时处理,在第一次修复中应尽一切努力重建泪道的通畅。如不采取适当的治疗会引起永久溢泪给患者带来长期的痛苦,影响工作和生活质量。对伴有框内壁骨折、内眦部韧带断裂、泪道移位者,可能还有下泪道阻塞,这类患者不必作泪小管修复[3]。

泪小管断裂吻合术是目前唯一的治疗方法。泪小管断裂后,其鼻侧断端因眼轮匝肌收缩往往退于组织中,不易发现,加之常合并皮肤肌肉组织损伤,创缘不齐,故准确寻找泪囊侧断端并完全置入支架是泪小管断裂吻合手术成功的关键。其手术时机越早越好,随着时间的延长,组织水肿后增加了寻找近泪囊侧断端的难度;麻醉方式宜采用表面麻醉加筛前神经、眶下神经阻滞麻醉,禁忌局部浸润麻醉增加组织水肿;泪小管管腔较细,约0.5～0.8mm,直接在肉眼下寻找断端较困难,而在显微镜直视下寻找泪小管断端较肉眼寻找明显清晰,大大缩短手术时间,成功率明显提高;在寻找近泪囊侧断端时,应先将泪小管解剖复位后,再在直视下寻找;管腔内支撑物我院一直应用腰麻管,其主要由聚乙烯制成,物理、化学性能稳定、无毒、刺激性小,成本低,临床应用取材方便,且管径大小适中,有一定弹性,在泪小管内起轻度的扩张作用,可防止管腔瘢痕收缩,上面的刻度易于掌握插入深度,其头部钝圆有侧孔,可直接插入泪道,穿插时不易损伤泪小管内壁粘膜,不易造成假道。在腰麻管内插入长针灸针使其具有一定硬度,插管比较容易。泪小管吻合口应严格按照血管吻合的方式,保持腔内最大空间。因泪小管断裂常伴有眼睑裂伤,故其周围组织的整复缝合也很重要,应尽可能恢复其解剖形态,减少吻合口两端的张力。若整形不好,瘢痕收缩后,多导致眼睑和泪小点外翻,出现溢泪。留管与拔管时间可以根据年龄、病情而定,一般为3个月,以尽可能减少手术后瘢痕挛缩对手术造成的影响。

泪小管断裂治疗的最终目的是恢复泪液引流正确的解剖结构和生理功能,同时使美容缺陷减少到最低程度[4]。本组29例患者均在手术显微镜下直接找到泪小管近泪囊侧断端,以腰麻管为支撑物行吻合术,术后恢复泪道功能,疗效较好。

[1]李凤鸣.中华眼科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2005:3038.

[2]周杰.创伤性下泪小管断裂显微镜下修复45例临床分析[J].基层医学论坛,2009,11:366～367.

[3]李军,周卫亚,李宇.泪小管断裂显微吻合术67例临床分析[J].现代临床医学杂志,2005,31(3):157.

[4]张士玺.泪小管断裂34例分析[J].眼外伤职业眼病杂志,2008,30(5):430～431.