徐桂娥 吴怡婷

(安庆市第一人民医院普外科 安徽安庆 246003)

随着腹腔镜外科的发展,腹腔镜胆囊切除术(1aparoscopie cholecystectomy,LC)以安全,创伤小,痛苦轻,住院时间短,术后恢复快等优点成为治疗胆囊疾病的金标准。手术方法由最初的四孔法发展到三孔法、两孔法甚至单孔法。单孔LC是经自然腔道内镜手术术式之一,脐部皮肤皱襞可以掩盖唯一的手术切口疤痕,术后病人恢复更快,美容效果好。2010年7月至2011年3月我科完成5例经脐单孔LC,我们加强围手术期护理,无护理并发症发生,取得良好效果。现将护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组5例患者均为女性。38～45岁,平均33岁。其中慢性息肉性胆囊炎1例,慢性结石性胆囊炎4例。患者体型偏瘦,美容要求高,B超提示胆囊壁不增厚,非急性发作期。

1.2 手术方法

患者仰卧位,上半身抬高30°并向左倾斜15°。于脐上缘做1cm的弧形切口,插入气腹针,制造气腹达到15mmHg。再穿刺插入10mm Trocar,置入30°腹腔镜。观察胆囊底及体部,如明显粘连,则按常规,行四孔或三孔法腹腔镜胆囊切除术。如无明显粘连,则将切口右侧沿脐皱襞扩大0.5cm,插入5mm Trocar,置入无损伤抓钳牵拉胆囊,显露胆囊三角,如胆囊三角解剖结构清晰,将切口左侧沿脐皱襞弧形延长1cm,插入10mm Trocar,作为主操作通道,3个Trocar形成一小三角形排列。腹腔内操作与常规LC基本相同。最后夹住胆囊管将其拖至脐切口下,撤除腹腔镜及2个10mm Trocar,将2个10mm隧道之间的组织切断,形成2cm的隧道,胆囊由此隧道取出。用7号丝线逐层缝合腹膜及筋膜,防止出现切口疝,再用可吸收线皮下缝合,也可用丝线直接缝合皮肤,术后7d拆线。

1.3 结果

手术均顺利完成,5例无中转常规腹腔镜胆囊切除术或开腹胆囊切除术病例。术后均恢复顺利,无出血、胆漏、切口出血和切口感染等并发症。脐部手术切口愈合后,腹壁无明显的手术瘢痕,患者满意。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 患者对经脐单孔LC了解较少,心存顾虑,甚至出现焦虑不安,不知该选择何种术式,心理健康水平明显下降,而对使用腹腔镜技术的期望值过高,也会成为一种应激源[1]。因此，护理人员首先要将单孔腹腔镜手术的过程认真讲解、宣教,尤其详细介绍术者的手术经验和术后效果,消除患者顾虑,使患者和家属充分了解此术式微创和美观的优势,降低患者的应激反应。最好是术后患者现身说法以帮助他们消除顾虑,增强信心,以取得患者和家属的合作[2]。

2.1.2 皮肤准备 由于该手术所有操作均经脐部切口进行,并且该切口较普通腹腔镜胆囊切除术的脐部切口稍大,感染的几率可能增加。因此,手术前应认真做好脐部的清洁护理。术前1d应让患者彻底清洗脐部后用碘伏消毒(尤其注意皱褶深处的清洁消毒),术晨再次用碘伏消毒脐部。

2.1.3 胃肠道准备 术前禁食高胆固醇及产气食物,术前6h常规禁饮食,因手术需在全麻下进行,术前必须保证空腹,以防术中或术后呕吐引起窒息或吸入性肺炎。

2.2 术后护理

2.2.1 脐部切口护理 脐部因皱褶多,平时不易清洁,易感染,因此,术后应每日检查切口,注意有无红肿或渗出,敷料有无松动甚至脱落,必要时予以消毒、更换敷料。如切口皮缘对合差,应及时调整,保证切口愈合平整。如出现明显的红肿,要及时处理。

2.2.2 腹部观察 单孔手术时是盲穿,术毕也不像三孔手术那样从这个孔观察另一孔是否有出血、损伤等,因此，术后应重点观察腹部及脐周情况,如腹部疼痛加剧、有腹膜刺激征应先想到胆漏、胆囊床出血的可能。如有生命体征和腹部体征的改变应及时报告医生积极处理,必要时行腹穿或B超检查。

2.2.3 饮食护理 腹腔镜手术对腹腔内脏器刺激影响小,一般术后第2天可进低脂半流质饮食。在术后1个月内应减少脂肪类食物的摄入,禁食高脂肪类和煎炸食品。尤其是在短时间内要消化较多量的脂肪类食物,容易造成腹胀、腹泻及消化不良等。减少脂肪类摄入,主要指不吃或尽量少吃肥肉、动物内脏、蛋黄及油炸食品,烹调尽量少用或不用动物油,可适量增加植物油。菜肴应以清蒸、炖煮、凉拌为主,特别要忌食辛辣刺激性食物,并戒酒。术后1～3个月内,少吃多餐可减轻消化系统的负担。常饮茶,多吃蔬果也有助于食物消化和吸收。

2.2.4 卧位与活动 鼓励早期活动,术后麻醉清醒后可以给患者取半卧位,有利于呼吸和减轻伤口疼痛;术后12h患者即可下床活动,以促进肠功能恢复。

2.2.5 术后并发症的观察及护理 (1)肩背部酸痛:由于术中CO2气体未能排尽,残留积聚于膈下,转变为H2CO3,刺激膈肌,由膈神经放射至肩部所致,可持续数小时或数天,应向患者说明,以取得患者配合。我们常规予以中流量吸氧(2～4L／min,连续6h),并鼓励患者翻身,以促进CO2的排放。(2)术后恶心、呕吐:是最常见并发症,主要由麻醉引起,而二氧化碳对扩张脑血管引起的脑内压升高,也可致恶心呕吐[3],多发生在术后12h内。术后返回病房应告诉患者及家属可能会发生恶心、呕吐,不必紧张,大部分患者6h后症状会自然消失,严重者遵医嘱予以肌注10mg胃复安,即可缓解。对术后频繁恶心、呕吐的患者,应将患者头部偏向一侧,避免患者误吸引起窒息;同时观察呕吐物的性状并记录,以便为医师提供诊断依据。(3)术后出血:出血是腹腔镜术后较严重的并发症,术后出血多为术中意外损伤或钛夹脱落,术后24～48h应严密观察生命体征及腹部的变化。如出现心率加快、血压下降要高度警惕出血的可能。(4)胆漏:是腹腔镜胆囊切除术后最严重的并发症。若患者术后出现持续性的腹痛,并伴局部的腹膜刺激症状及体温升高、白细胞计数增高等毒性症状,则应考虑胆漏的可能,护理时应密切注意观察。

2.2.6 出院指导 出院时告知患者3～4周内饮食以低脂肪清淡易消化为主。高蛋白、高脂肪食物,不利于术后恢复。3个月内避免剧烈运动。切口保持清洁干燥,7～8d拆线;1个月后复查。

3 讨论

尽可能减少手术创伤是所有外科医生的追求,也是外科手术学的发展方向,腹腔镜手术的发展方向是使手术更加微创，使病人的生活质量更加提高。经脐单孔腹腔镜手术有两大优势:(1)避免了剑突下腹壁肌肉的穿透伤,比常规腹腔镜手术更微创,术后切口疼痛更轻,患者能早期下床活动,康复更快;(2)切口更隐蔽,利用了脐孔的皱襞,术后腹壁无可见的手术疤痕,尤其适合美容要求高的女性患者,是现阶段最可行的“No Scar”技术。而良好的护理配合更有助于保证手术的成功率,促进病人早日康复,提高病人满意度。

[1]张桂荣,张媛,任改英.心理干预对腹腔镜围手术期患者的影响[J].腹腔镜外科杂志,2008,13(2):165～168.

[2]黄一华,刘永梅,余丽.妇科腹腔镜手术围手术期的护理[J].广西医科大学学报,2007,24(5):819～820.

[3]王燕萍,洪惠芸.腹腔镜胆囊切除术的护理体会[J].局解手术学杂志,2005,14(6):431～432.