王丽珊

(河南省周口市中心医院妇产科 河南周口 466000)

子宫切口妊娠(全称子宫下段剖宫产后切口疤痕处妊娠)是一种罕见的异位妊娠,也是剖宫产的远期并发症之一,其早期诊断困难。近年随着剖宫产率的上升,子宫切口妊娠时有发生,若误诊为宫内妊娠,人工流产时易导致盲目行吸宫术而致大出血、甚至子宫切除可能[1]。现对我科收治的5例子宫切口妊娠的临床诊治报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年5月至2011年5月之间就诊于我科的子宫切口妊娠患者,年龄23～35岁,平均28.2岁,剖宫产次数1～3次,均系子宫下段横切口剖宫产;术后距本次妊娠年限最长3年,最短6个月。

1.2 临床表现

6例患者均以停经后无痛性不规则阴道流血为主要症状,停经时间为36～60d,平均41.5d。其中5例有早孕反应,1例伴有下腹部轻微不适。6例患者中有2例药物流产或清宫术出血多转至我院,患者均未合并心、脑、肺等内外科疾病。

1.3 输助检查

6例患者中尿HCG测定均为阳性,血HCG值1200～6000IU/L,平均值2500IU/L。其中5例经阴道超声检查或经彩色多普勒超声检查提示子宫峡部或原子宫疤痕处可见孕囊回声,1例超声检查见子宫前壁见不规则回声区,向外突出,团块内可见彩色血流,提示子宫疤痕破裂,内可见似心管搏动。

1.4 治疗方法

2例患者因流产过程中出血多转至我院后行子宫动脉介入治疗,出血明显减少后予以米非司酮口服联合甲氨蝶呤(MTX)治疗,其余4例采取米非司酮口服联合MTX、中药(生化汤)治疗。6例患者均定期复查血HCG(3d/次)及B超(1次/周),待血HCG下降至正常或较低水平(100IU/L左右)时,备血并做好开腹准备情况下行B超监测下清宫或宫腔镜检查治疗(根据患者经济条件)。

2 结果

5例(包括2例已行子宫动脉介入治疗患者)成功清除妊娠囊,清宫过程中患者无明显不良反应,且未出现大出血现象;1例清宫过程中发生难以控制的出血患者不同意行子宫动脉介入治疗,而直接行子宫次全切除,切除之子宫送检,病理结果提示:(子宫)疤痕部位可见绒毛,蜕膜,有变性坏死,并可见妊娠组织浸润肌层

3 讨论

本病早期与早孕、早期流产、滋养叶细胞肿瘤及宫颈妊娠的临床表现相似,所以人流前应先做超声检查,以避免对切口妊娠的漏诊而盲目行吸宫术。子宫切口妊娠的超声检查提示子宫前壁峡部不均质包块,有胚芽时可探及心管搏动,宫腔内或子宫颈管内无妊娠囊,如子宫切除病理检查报告通常提示肌层内妊娠,多伴有胎盘的植人。

子宫下段剖宫产术为处理高危妊娠的方法之一,随着人们观点的变化及医疗行为中诸多社会因素的介入,剖宫产率不断上升,子宫切口妊娠也相应增多,既往文献报道其发生率为0.45‰[2]。究其原因,可能与子宫疤痕处内膜修复不全、血供减少、子宫切口愈合不良、疤痕裂开有关[3],且子宫切口妊娠多发生于剖官产术后6年内,发生于前次剖宫产术后几个月者亦有文献报道。本文1例发生在剖宫产后8个月,说明切口处伤口愈合不全,可能有助于胎盘植入。此外,再次妊娠的间隔时间亦是影响切口妊娠的一个因素;所以临床上有剖宫术史患者自然流产或清宫术过程中遇到难以控制的大出血时,应考虑到切口妊娠的可能性,以便及时有效的处理。

子宫切口妊娠较罕见,目前尚没有一种理想的治疗方法。治疗方式有以下几种:药物治疗(米非司酮,MTX,单用或二者联合应用)、子宫动脉介人治疗、子宫局部病灶切除、子宫修补术及子宫全切术。Fylstra认为,行子宫切开修补疤痕可能为最好的方法[4],而有剖宫产史要求终止妊娠的妇女以年轻患者为多,切除子宫应慎重,建议应首先以局部药物治疗为宜。米非司酮为妇产科常用的杀胚药物;MTX是影响细胞代谢的药物,已广泛应用于治疗输卵管妊娠和宫颈妊娠;且超声诊断技术及宫腔镜技术的发展,提高了子宫切口妊娠的早期诊断和治疗水平,对切口妊娠的治疗已由单纯全子宫切除术逐渐发展到保留生育功能的多种方法,有效降低了盲目刮宫导致组织残留、子宫穿孔,大出血的几率。本文中6例患者均较年轻,治疗上以保守治疗为主,必要时辅助手术。清宫术前予以米非司酮+MTX可以抑制滋养细胞增生,使绒毛变性坏死,有效降低血HCG水平,减少术中或术后出血量,提高手术安全性,使得保守性治疗获得成功[5]。

通过对6例子宫切口妊娠的临床诊断治疗分析,作者认为应严格控制剖宫产率、重视产后避孕指导为其主要预防措施,对有剖宫产史妇女再次妊娠需流产者应到正规医院妇产科系统检查,一旦确定为子宫切口妊娠,应住院治疗,切勿盲目采取终止妊娠措施。

[1]蔡絮玲.宫腔镜诊断特殊部位子宫内妊娠及妊娠残留物19例分析[J].中国内镜杂志,2000,6(6):62～64.

[2]Scow KW,IIuang,Lin Yll,et al.Cesarean scar pregnance:is-cn mmanagement[J].IN-.ad UL.-e Gynernl,2004,23(3):247～253.

[3]万亚军,覃娴,肖松舒.剖宫产术后子宫切口妊娠的临产分析[J].实用预防医学,2004,11(4):284～285.

[4]李晓青,廖湘玲.9例剖宫产术后切口妊娠终止处理方法探讨[J].医学临床研究,2006,23(1):72～74.

[5]夏恩兰,段华,黄晓武.宫腔镜宫内异物取出术及其监护方法的探讨[J].中国实用妇科与产科杂志,2002,1800:673～674.