魏善斋 李佳

(江苏省沭阳县中医院 江苏沭阳 223600)

随着高龄尿毒症患者及糖尿病肾病日趋增加,因血管条件差等原因需要留置长期深静脉导管的患者也不断增多。回顾我院血液净化中心自2006年2月至2011年2月,经皮颈外静脉入路留置双腔深静脉导管35例次,取得了较满意的结果,现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年2月至2011年2月我院收治的血管条件差,不适合行自体内瘘手术的尿毒症患者34例,其中男18例,女16例;其中1例肺癌术后患者置管2次,共置管35例次,年龄47～89岁,平均63.5岁;其中原发病为慢性肾炎患者8例,糖尿病肾病患者15例,高血压肾病患者6例,多囊肾患者2例,梗阻性肾病患者2例,肺癌行左侧肺切除术后的尿毒症患者1例。

1.2 置管方法

全部应用美国QUINTON带涤纶环单针双腔深静脉血液透析导管,型号14.2in.(36cm),从右侧颈外静脉的中、下段植入。具体操作方法:患者仰卧位,头部转向左侧,拟右颈外静脉盈处,距右锁骨上约2～3cm,为手术切口,1%利多卡因局麻,垂直颈外静脉切开皮肤约1.5～2cm,游离出颈外静脉,然后根据双腔深静脉导管在体表的投影,确定皮下遂道位置和导管皮肤出口处,1%利多卡因局麻预定遂道部位,然后用遂道针将导管引入手术切开部位,结扎颈外静脉远心端,切开颈外静脉约0.3～0.5cm,用皮片向外侧牵拉颈外静脉,直接将导管向内向下置入颈外静脉,经锁骨下静脉,而进入上腔静脉。回抽导管血流良好,用1号线将颈外静脉与导管固定,见颈外静脉置管处无出血,调整导管位置,尽量使导管柔和弯曲,以避免导管扭曲折叠。肝素盐水封管,缝合皮肤。术后摄胸片确认导管位置。

2 结果

上述,术后摄胸片证实34例次导管尖位置满意,均位于上腔静脉根部与右心房交界处或右心房内。1例次导管逆向进入锁骨下静脉,其中3例行急诊无肝素血液透析,31例患者24h后接受血液透析治疗,导管血流量达200～300mL,完全可以满足血液透析需要,35例次患者无一例颈外静脉切口处出血,其中2例出现遂道出血,后用弹力绷带加压包扎遂道并在遂道开口处加固缝合,经处理后出血即好转。至目前上述34例患者死亡3例,其中2例死于脑出血,1例死于肺癌,失访4例。在我院维持血液透析及外院透析在我院随访的留置导管的尿毒症患者27例患者导管使用正常。导管血流量仍保持在200～300mL。无一例因出现严重导管、遂道感染及导管血栓形成等情况而拨管。导管最长保留时间4年零6个月。

3 讨论

由于老年尿毒症患者[1]的不断增加,糖尿病肾病患者的发病率上升,长期导管的使用也在为断增加。特别是国内,因为医保和手术技术的限制,人造血管、搭桥内瘘的推广应用不够多,长期导管有其快速使用的优越性。留置深长期深静脉导管与传统内瘘和人造血管内瘘相比,不增加心脏额外负担,不需要成熟时间,不需要静脉穿刺,无血流动力学影响,导管易于植入,但易出现较严重的近期及远期并发症,如感染、血栓、纤维蛋白鞘形成等,尿毒症患者的血管通路仍首选自体内瘘。对于血管条件差,晚期肿瘤合并尿毒症等患者,留置深静脉导管仍是维持性血液透析患者理想的血管通路之一。与传统颈内静脉穿刺留置长期深静脉相比有如下优势:⑴经皮颈外静脉穿刺置管在直视下操作,出血量少,置入成功率高;⑵操作时间短,而且无需应用导丝及撕脱鞘,减少了血液与空气直接接触的机会,从而减少了空气栓塞及感染的发生率;⑶血管与导管固定,减少了血管置入口渗血的风险;⑷颈外静脉位置低,导管弯曲弧度大,导管不易成角,产生扭曲折叠;⑸导管与血管固定,不易滑脱,导管位置不易改变。

我院近5年间共34例患者共行35例次置管,1例次导管逆向进入锁骨下静脉。分析失败原因:该患者是肺癌行左侧肺全切除术后患者,颈外静脉被健侧肺组织牵拉而使颈外静脉向右侧偏移,颈外静脉与锁骨下静脉呈钝角,导管顺着颈外静脉直接逆向进入锁骨下静脉,后在介入室DSA下,利用上述置管方法(遂道导管位置不变,重新打开颈外静脉处切口,去除颈外静脉固定线,缓慢将导管向外不完全拔出,尽量用皮片向外侧牵拉颈外静脉使颈外静脉与锁骨下静脉呈锐角,重新调整导管方向内向下置入导管)重新置管,成功后当即摄片,导管成功置入上腔静脉根部与右心房交界处。次日接受血液透析,血流量达200～300mL。为提高置管的成功率总结经验如下:(1)术前利用彩超评估颈外静脉是否存在变异、狭窄、畸形,根据血管情况再选择是否采用经皮颈外静脉入路留置导管,不勉强从颈外静脉入路,但存在颈外静脉先天异常的发生几率很少,以上34例患者无一例颈外静脉存在先天异常;(2)置管时将置入的导管动脉侧相对朝外,以减少导管贴壁而造成血流量不足的几率;(3)操作时尽量用皮片将颈外静脉向外侧牵拉,以减小颈外静脉与锁骨下静脉的角度,避免导管逆向进入锁骨下静脉;导管感染和血栓形成是影响导管长期使用重要原因,本组患者无一例严重导管内感染,无一例因血栓形成影响血流量而导致更换导管。笔者导管的应用上强调如下几点来减少感染、血栓形成及导管的损伤:(1)非紧急的情况下严禁使用长期深静脉导管输液,减少导管的使用率,进而减少血栓形成的几率;(2)每月定期根据导管腔内容量注入尿激酶(10万U/4mL),保留30min后将尿激酶抽出,再行血液透析;(3)注意更换导管夹的使用部位,避免在同一位置反复使用而损伤导管,以延长导管寿命;(4)使用导管时严格执行无菌操作,每次透析均予换药,避免导管及遂道口感染。

笔者认为经皮颈外静脉入路留置长期深静脉置管具有置入成功率高,操作时间短,出血量少,导管方向易调整,不易产生导管扭曲折叠,导管与血管固定,不易改变位置等优势是值得推广的一项留置长期导管的操作技术;在平时血液透析应用导管的工作中严格执行无菌操作,定期导管内应用尿激酶预防性溶栓,以减少导管感染及血栓形成是保证导管长期使用的关键。

[1]叶朝阳.血液透析血管通路技术与临床应用[M].上海:复旦大学出版社,2010:49～50.