蒋麦洪

河南登封市人民医院神经内科ICU病房 登封 452470

传统观念认为,脑出血是一单时相过程,由于血液凝固和周围脑组织的压迫,出血会很快停止。随着影像学技术的普及以及病人就诊时间的提前,发现脑出血后血肿扩大是一种常见现象。因其与脑出血后神经症状加重密切相关,严重地影响着患者的预后,因而日益受到重视。为此,回顾性对205例原发性高血压脑出血患者血肿扩大的有关因素以及临床表现进行分析,总结血肿扩大的高危因素以及临床表现,对早期识别血肿扩大做出做出临床判断,改善患者的预后。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2008—2010年脑出血患者878例,男522例,女356例。年龄42～75岁,平均52岁。既往均有高血压史,病程3～15 a。入院时均CT证实为脑出血,合并肝功能异常86例,合并糖尿病132例,有酗酒病史73例,合并凝血机制障碍26例,肾功能异常46例。临床表现:该组患者均急性起病,于发病后0.5～24 h入院。入院时意识清醒366例,烦躁149例,意识障碍363例。均有不同程度的头痛、恶心、呕吐和偏瘫症状。

1.2 方法 全部病例均于入院时做头部CT检查,证实为脑出血,出血量10～80m L,平均32.5m L。患者入院后病情稳定者于2 d后常规复查头颅CT,如病情变化加重随时给以复查头颅CT。

1.3 血肿扩大诊断标准 按多田氏公式计算血肿量,以先后2次血肿体积扩大超过33%者判断为血肿扩大[1]。

2 结果

共检查出血肿扩大患者205例(23.3%),男146例,女59例。

2.1 血压水平与血肿扩大的关系 入院时收缩压＜160 mm Hg,血肿扩大的发生率为5%(5/105);收缩压160～180 mm Hg,血肿扩大的发生率为13%(56/426);收缩压180～200 mm H g,血肿扩大的发生率为29%(58/198);收缩压＞200 mm H g,血肿扩大的发生率为58%(86/149)。

2.2 并发症与血肿扩大的关系 肝功能异常22%(19/86),肾功能异常6%(3/46),糖尿病7%(9/132),凝血机制障碍38%(10/26),长期酗酒12%(9/73)。

2.3 出血部位与血肿扩大的关系 脑叶出血10.7%(11/102),内囊内侧型出血34.4%(45/131),内囊外侧型出血25.2%(113/448),脑室出血28.3%(15/53)例,小脑出血8.8%(6/68),脑干出血5.3%(4/76)。

2.4 血肿形态与血肿扩大的关系 类圆形血肿者血肿扩大发生率为5.8%(20/346),不规则形态血肿出现血肿扩大的发生率为18.4%(29/158),不规则+分隔形血肿出现血肿扩大发生率为33.0%(34/103);密度不均匀血肿出现血肿扩大的发生率为39.9%(69/173);不规则+密度不均匀出现血肿扩大发生率为54.1%(53/98)。

2.5 意识状态与血肿扩大的关系 本组患者发病后清醒366例,血肿扩大发生率35%(13/366);烦躁149例,血肿扩大发生率73.2%(109/149);昏迷363例,血肿扩大的发生率22.9%(83/363)。

2.6 血肿扩大的临床表现 本组血肿扩大共205例,临床表现为烦躁33例(16.1%),呕吐34例(16.6%),意识障碍加重37例(18.0%),肢体功能恶化15例(7.3%),血压持续不降38例(18.5%),瞳孔改变35例(17.1%),临床症状无明显变化13例(6.3%)。

3 讨论

血肿扩大的发生率CT问世前,人们普遍认为高血压脑出血是一个极短暂的过程(20～30m in),脑出血后2～5 h很少再有活动性出血。随着CT的广泛应用,人们发现早期血肿扩大并不少见,但血肿扩大的发生率各家报道并不一致,国外Brott报道,在103例脑出血患者中,以血肿体积增加33%为标准,在相距20 h的2次CT检查结果显示,血肿扩大发生率达38%。国内褚晓凡等[2]报道可高达52%,而井开胜等[3]报道为20.5%。本研究的血肿发生率在23.3%。3.1 血肿扩大的机制 血肿扩大的直接原因为病变部位血管存在活动性出血或早期再出血。血肿扩大的机制尚不清楚,以往观点是血肿扩大来自原血管已破裂部位的持续出血或再次出血,但有证据表明血肿扩大可以是出血灶周围坏死和水肿组织内的继发性出血,而不是原破裂血管的继续出血[4]。这一观点与Fujii等[5]观察到外形不规则的血肿容易扩大的现象吻合,因为血肿形状不规则意味着多根血管的活动性出血。如何区分活动性出血与早期再出血,临床上推测起病后短期内症状进行性加重者倾向于存在活动性出血,而症状的发展有平台期或停滞期后,病情急骤加重者,更可能为再出血。

3.2 血肿扩大的时间、危险因素及临床表现

3.2.1 血肿扩大的时间:Kazui[6]等(1996)的研究发现,血肿扩大常发生于起病后24 h以内,若首次CT在24 h以后进行,则无一例血肿扩大。但我们观察在血肿扩大的病例中,有18例在6 d内再次复查CT,其中6例血肿有扩大。因此,我们认为,血肿扩大最多见于发病24 h内,24 h以后发生率明显降低。24 h后的病情恶化,复查CT血肿扩大,多与脑水肿或再出血有关。

3.2.2 血肿扩大的危险因素:根据文献报道,血肿扩大与血压增高的程度、凝血功能、出血部位、血肿形态、超早期应用甘露醇、酗酒、肝病等因素有关。另外,长途搬运、护理不当、情绪波动、咳嗽、大小便用力等亦是血肿增大的危险因素[7]。根据我们的临床观察,血肿扩大的危险因素与收缩压升高(＞180mm Hg),凝血机制障碍,肝功能异常,血肿形状不规则,密度不均匀,分隔型血肿,基底节部位出血有关,另外,患者入院时烦躁、呕吐,意识障碍进行性加重,血肿增大的几率较高。

3.2.3 血肿扩大的临床表现:总结血肿扩大的临床表现,对早期识别血肿扩大,尽早对患者进行干预,对患者预后有重要意义。我们观察,入院时烦躁、频繁呕吐、血压180 mm Hg以上、意识障碍进行性加重、逐渐加重的肢体功能障碍均是血肿扩大的临床表现。但血肿增大并不一定都引起临床症状的恶化,CT上稳定的较大血肿,也可以出现临床症状恶化,考虑与继发性脑水肿有关。即便血肿扩大的患者,也可能无明显的症状恶化,推测可能与血肿量小有关。

3.3 血肿扩大的诊断 血肿扩大的诊断,要根据临床表现,及早的复查CT进行确诊。患者有以下表现,可能提示有血肿扩大:(1)入院时间距发病时间短(≤3 h);(2)发病时烦躁、呕吐明显;(3)首次CT显示血肿形状不规则或密度不均匀,有酗酒史,肝功能,凝血功能异常;(4)入院时收缩压超过180 mm Hg,入院后血压仍难以控制;(5)起病后24 h内症状进行性恶化,表现为偏瘫持续加重,意识障碍进行性加深。因此,脑出血患者有辅助检查显示有血肿形状不规则,密度不均匀,凝血机制障碍,血压明显升高难以下降,并且临床表现为烦躁,频繁呕吐,以及意识障碍加重,患者大多有血肿扩大的可能。而发病3 h内入院,并伴有上述表现着,血肿扩大的几率更高。

3.4 血肿扩大的对策 有报道认为[8],联合应用RAP(抗纤溶药物)和BPC(严格控制血压)治疗可能预防脑出血患者的血肿扩大。因此,对血压急剧增高者,降低血压对控制活动性出血有重要作用。对止血药的使用目前意见不同,指南不主张常规使用止血药物,但如果存在明确的凝血功能障碍或肝功能异常或长期饮酒史,则应当针对性地积极使用不同种类的止血药物。手术对大量脑出血(血肿量＞60m L)的疗效并不比积极内科治疗好,但对中等量的脑出血效果明显[9]。甘露醇的使用应十分谨慎,对颅内压增高不突出,尤其是发病6 h以内,有肝病史,长期大量饮酒史,血肿形态不规则者,不宜盲目大剂量使用甘露醇,以免促使血肿扩大,加重病情[10]。但对于重症患者、颅内压增高明显、甚至有脑疝征象者,可适当使用甘露醇等脱水剂,并根据血肿部位、血肿形态及全身情况尽可能手术清除血肿,对挽救患者的生命至关重要。

[1] Brott T,Broderick J,Kothari R,et al.Early hemorrhage g row th in patients with intracereb ral hem orrhage[J].Stroke,1997,28:1-5.

[2] 褚晓凡,曲松滨,石峰,等.高血压脑出血继续出血问题研究[J].中风与神经疾病杂志,1998,15(1):25.

[3] 井开胜,张国华.脑出血后血肿扩大的相关因素分析[J].中风与神经疾病杂志,2009,26(1):109.

[4] Mayer SA,LignelliA,Fink ME,et al.Perilesional blood flow and edema formation in acute in tracerebral hemorrhage:a SPECT study[J].Stroke,1998,29:1 791-1 798.

[5] Fujii Y,Takeuchi S,Sasaki O,et al.Multivariate analysis of predictors of hematoma enlargement in spontaneous in tracerebral hemorrhage[J].Stroke,1998,29:1 160-1 166.

[6] Kazui S,Naritom i H,Yamamoto H,et al.Enlargemen t of spontaneous in tracereb ral hemorrhage[J].Stroke,1996,27:1 783-1 787.

[7] 夏一鲁,谢鹏,董为伟.原发性高血压性脑出血的早期血肿扩大[J].中华神经科杂志,1999,32(6):183.

[8] 曲东峰.快速应用抗纤溶药物和严格控制血压预防脑出血后血肿扩大[J].国外医学脑血管病分册,2005,13(11):853.

[9] 蒋麦洪,范惠先.微创治疗高血压性脑出血135例临床体会[J].中国实用神经疾病杂志,2010,13(20):9.

[10] 石义亭,孔宪兰.甘露醇对高血压性脑出血患者早期血肿扩大的影响[J].中华医学杂志,2000,80(11):75.