寇金玲

目前,宫腔镜电切术已成为治疗子宫黏膜下肌瘤的首选方式。我院完成宫腔镜电切术治疗黏膜下肌瘤 296例,收到了良好的治疗效果,现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2003年 5月至 2009年 9月,我院共实施宫腔镜检查 4639例,发现子宫黏膜下肌瘤 452例,其中 296例接受宫腔镜下黏膜下肌瘤电切手术。患者平均(48.1±8.8)岁,24～56岁;患病时间(16.8±10.6)个月,3～86个月;201例合并不同程度的贫血(占 52.6%);3例合并高血压病;2例合并糖尿病;有异常子宫出血 306例(占 80.1%),无症状 68例;伴有痛经 68例(占 17.8%);有生育要求者 32例。手术方式:单纯行宫腔镜肌瘤切除术 254例,同时行部分子宫内膜切除术 32例;行全部子宫内膜切除术 12例。

1.1.1 不同类型黏膜下肌瘤大小超声检查情况 以术中超声测量肌瘤的最大径线为准,其中＜20 m m 36例(9.4%);20～ 30 m m126例(32.9%);30～40 m m232例(60.7%);≥60 m m 9例 (2.4%)。

1.1.2 子宫黏膜下肌瘤的分类以夏恩兰[1]《妇科内镜学》为标准。 0型:有蒂黏膜下肌瘤,未向肌层扩展,Ⅰ型:无蒂,向肌层扩展＜50%;Ⅱ型:无蒂,向肌层扩展≥50%。本组资料中,0型 94例,Ⅰ型 209例,Ⅱ型 79例。行宫腔镜检查时,全部患者均同时超声监测以确定肌瘤大小、部位,并取子宫内膜行病理活检,以除外恶性病变。

选择肌瘤直径≥5 c m的患者 29例,术前给予注射用醋酸曲普瑞林(达菲林)肌肉注射,28 d一次,连用 3个月,35例术前给予米非司酮 12.5 m g,口服 1次/d,连服 3个月,进行肌瘤术前预处理。

1.1.3 手术适应征 ①有月经过多或子宫异常出血症状;②子宫大小≤10孕周,宫腔＜12 c m;③Ⅱ型黏膜下肌瘤一般限于直径 5 c m以内;④Ⅱ型肌瘤边缘距浆膜面≥5 m m;⑤排除子宫恶性疾患;⑥对年轻,多发性子宫肌瘤患者是,以子宫黏膜下肌瘤为主者。

相伴手术的指征:子宫出血严重,造成患者贫血严重,或同时伴有子宫内膜异常增生,无生育要求者,为减少其月经量,对 45岁以上的患者同时进行子宫内膜全部切除,45岁以下的患者视情况行部分内膜切除。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 术前检查同其他妇科手术。手术前夜置宫颈扩张棒 1根,次日晨温肥皂水灌肠 1次,以排空肠道利于超声监护。

1.2.2 手术器械 采用日本Olympus公司生产的 27F被动式连续灌流宫腔电切镜。以生理盐水作为膨宫液,膨宫压力100～150mmHg,膨宫液流量 200～260ml/min,设置切割电极功率为80～100W,凝固电极功率为50～80～90W。采用持续性硬膜外麻醉或静脉复合麻醉。

1.2.3 手术操作 根据肌瘤的类型及有无生育要求,分别采用刨根法、镟切法及开窗法[2]。对于肌瘤较大或深埋入肌层的肌瘤在切开其包膜后,静脉滴注 10I U或 20I U缩宫素以加强子宫收缩,将肌瘤挤向宫腔。全部切除有困难者,终止手术,可以行二次切除。对于无法全部切除的剩余肌瘤组织,可用自凝刀射频消融治疗,引起肌瘤组织凝固坏死。切除组织称重后送病理检查。术中超声进行全程监护,密切观测切割范围及深度,防止漏切或发生子宫穿孔。

1.2.4 疗效判定标准 满意:术后月经量正常或减少,周期规律,痛经消失或明显减轻;同时行子宫内膜切除者,术后无月经或月经量明显减少;剩余肌瘤不再增长或缩小。不满意:月经量增多至术前水平,出现不规则阴道流血,剩余肌瘤增长开腹行子宫切除术。

1.2.5 术后随访 对全部手术患者规定术后 1、3、6、12个月来诊,以后每年来院复查随访 1次。了解其月经、痛经情况及剩余肌瘤转归。有生育要求的患者,常规于术后 1～8周行宫腔镜检查,了解宫腔恢复情况,防止宫腔粘连。

2 结果

2.1 手术情况 本组 296例子宫黏膜下肌瘤患者宫腔镜电切术均顺利完成。手术时间 10～80(36.2±13.2)mi n。所有0型、Ⅰ型黏膜下肌瘤均1次切净;Ⅱ型黏膜下肌瘤 32例1次切净,14例未 1次切净,其中 9例二次切除,5例配合使用自凝刀射频消融治疗。术后住院时间 1～6 d,平均住院日(3.5±1.5)d。

2.2 肌瘤预处理后手术情况 对肌瘤直径≥5 c m的患者中35例,选择术前给予口服米非司酮,12.5 m g/次,1次/d,连续服用 3个月。用药后子宫缩小率为 28.4%,子宫肌瘤缩小率为 38.1%,29例肌肉注射达菲林,每 28d 1支,共用 3支,缩小率98%。

子宫肌瘤经预处理后,术中见宫腔比较洁净,肌瘤组织变软,术中出血减少,但肌瘤界限不如未服药者清晰,子宫肌层回缩能力降低。

2.3 术后病理检查 288例患者术后病理组织学诊断符合子宫黏膜下肌瘤,6例为子宫腺肌瘤,2例为子宫内膜息肉。

2.4 术后随访 术后随访 2个月 ～3年。0型、Ⅰ型子宫黏膜下肌瘤术后满意率达 100%,在Ⅱ型子宫黏膜下肌瘤者中有 14例未能1次全部切除。9例行 2次宫腔镜手术切除残余肌瘤而愈,1例因反复月经量过多而行子宫切除术;另 5例配合自凝刀射频消融治疗,经术后随访肌瘤逐渐缩小,有的坏死肌瘤组织被排除。宫腔镜治疗子宫黏膜下肌瘤术后满意率达96.2%。Ⅰ ～0型 100%;Ⅱ型 95%。32例有生育要求的患者,术后已妊娠 21例,其中 16例已足月分娩。术后妊娠率达65.6%,孕期、产期均无子宫破裂情况发生。

2.5 术后并发症 本组有 12例术后一过性发热,有 5例术后即出现出血量多,给予宫腔内放置水囊压迫止血,压迫时间12～18 h,收到良好的止血效果。

3 讨论

3.1 宫腔镜手术是多项宫内病变治疗的金标准,更是治疗子宫黏膜下肌瘤的首选方式,尤其是对患有症状性肌瘤而希望保留子宫、保留或改善其生育力的妇女。经过术后 2个月至3年的随访,宫腔镜手术治疗子宫黏膜下肌瘤的术后满意率达 96.2%,其中 0型与Ⅰ型黏膜下肌瘤的手术满意率达100%。术后妊娠率达 65.6%。

3.2 等离子双极电切术提高宫腔镜手术的安全性[3],严格地选择手术适应证,熟练的手术操作技巧,与富有经验的超声医生的密切配合是手术成功的关键。尤其在选择Ⅱ型黏膜下肌瘤下肌瘤时,重点了解肌瘤边缘与子宫浆膜面的距离,要严格控制≥5 m m方可考虑手术[2]。手术中适时静脉应用缩宫素,使肌壁间肌瘤不断随子宫收缩被挤向宫腔,有利于手术操作和肌瘤的全部切除,同时增加手术的安全性。手术中采用超声全程监测是的,尤其对于Ⅰ、Ⅱ型黏膜下肌瘤患者,选择富有经验的、与术者配合默契的超声医生对手术的安全性是有力的保障。

3.3 应用达菲林对黏膜下子宫肌瘤患者进行预处理后再手术可使肌瘤体积明显缩小,使手术更容易、更快捷,并可减少手术并发症,但价格昂贵。用米非司酮肌瘤预处理,价格低,也可以获得较好的预处理效果。

[1] 夏恩兰,妇科内镜学.人民卫生出版社,2001:142-143.

[2] 王晓雷,秦玉静,于景荣,等.宫腔镜电切术治疗子宫黏膜下肌瘤预后相关因素分析.中国实用妇科与产科杂志,2005,21(9):546-547.

[3] 夏恩兰.等离子双极宫腔电切术 2304例分析.第十六届北京.国际宫腹腔镜学术研讨会,2008,10.