马继君

1 临床资料

1.1 一般资料 本组 68例,男 19例,女 49例。年龄 7～82岁,平均 58.4岁。其中 12岁以下 2例,12～24岁 4例,25～35岁 1例,36～55岁 11例,56～ 75岁 47例,74岁以上 3例。左腕 29例,右腕 39例。伤后至来诊时间 1 h～2 d,平均 3 h。

1.2 分型情况 本组稳定型 46例,非稳定型 22例。合并韧带损伤 49例,尺骨下段骨折 5例,下尺桡关节脱位 11例。

2 治疗方法

2.1 麻醉方法 多数不采用局部麻醉,只用少数痛阈较低患者以 1%利多卡因 5～10m l注入骨折血肿中,麻醉起效后,开始复位。

2.2 复位方法 在 C型臂 X光机下,一助手牵拉肘部屈曲90°向近端牵引,术者两手握患手,两拇指并列放在骨折远端的背侧,其余四指置于腕掌部,并根据骨折类型分别采用牵引、折顶、回旋等相应手法快速复位,同时将腕关节掌屈尺偏位,纠正骨折重叠及旋转移位。

2.3 固定方法 在C型臂X光机下多角度观察骨折复位情况,达到解剖复位后放置加压垫,用准备好的无棱角毛巾保护皮肤,用自治夹板或塑型夹板固定,三条绷带环型结扎,不要太紧,绷带上下可活动 1 cm,检查手指活动灵活,后用宽 10 cm,长 2米腿绷或三列绷带由上向下叠压包扎,各层叠压三分之二,松紧适宜,至下端后将手掌固定于掌屈尺偏位,余部再向上包扎,加强于桡骨远端。再次检查手指活动灵活度和血运情况,观察半小时后手掌无肿胀,患肢悬吊胸前中立位,拍片后可离院,嘱三天后复查,期间要进行手指的功能锻炼。

3 治疗结果

本组 68例,去夹板时间 4～5周。骨折临床愈合时间 21～35 d,平均 28 d。按临床骨科生物力学标准评定,其优良率为 98%。手指功能评定以伤前水平为标准,即:达到伤前功能水平为优;低于伤前水平,但能完成日常生活工作需要功能为良;有部分功不能满足日常生活工作需要功能为差。手指功能全部达到伤前水平。

4 讨论

对于桡骨远端骨折是指桡骨远侧端 3 cm范围内的骨折。桡骨远端膨大,其横断面近似四方形,由松质骨构成,松质骨与密质骨交界处为应力上的弱点,故此处容易发生骨折。桡骨远端远侧为凹陷的桡腕关节面,容纳舟骨和月骨。正常人此关节面向掌侧倾斜 10°～15°,向尺侧倾斜 20°～25°。桡骨下端桡侧向远侧远侧延伸形成桡骨茎突,尺骨小头背侧向下突出形成尺骨茎突,正常人桡骨茎突比尺骨茎突长 1～1.5 cm。桡骨下端还具有掌、背、桡、尺四个面。掌面光滑凹陷,有旋前方肌附着。背面稍凸且有四个骨性腱沟,有伸肌腱通过。桡侧面有肱桡肌附着其上,并有伸拇短肌和外展拇长肌通过此处的骨纤维性腱管。尺侧面有凹陷的关节面(即桡骨尺切迹),与尺骨小头的半环形关节面构成下桡尺关节,为前臂远端旋转活动的枢纽。当桡骨下端发生骨折时,上术正常解剖关系常被破坏,不但桡骨下端关节面的角度改变,背侧腱沟也随之扭曲错位。尤为重要的是下尺桡关节关系的改变,下尺桡关节由桡骨尺切迹与尺骨小头关节面构成,关节炎囊附着于两骨关节的边缘。桡骨远端尺侧缘的背面与掌侧各有一条韧带,附着于尺骨下端尺侧的背侧与掌侧,名为桡尺背侧韧带和桡尺掌侧韧带,两者均较松弛。下桡尺关节与腕关节之间,因有关节软骨盘隔开而不相通。软骨盘位于尺骨小头与桡骨尺侧缘之间,其平面略呈三角形,故又称三角软骨。该软骨将尺、桡骨下端互相拉紧并使之联系,对下桡尺关节的稳定起重要作用。该骨折在全身骨折中发病率较高,目前多主张手法复位外固定,仅少数关节面不平整者可切开复位内固定,以恢复关节面的平整性。本组全部病例均为采用手法复位的适应证患者。在桡骨远端骨折的治疗中,复位首先解决桡骨骨折端的对位、对线情况;然后恢复桡骨远端的关节面的解剖角度;最后要注意对下桡尺关节的复位。复位后保持良好的位置关系就变得尤为重要,又由于骨折端临近腕关节,腕关节的活动范围又比较大,固定的难度变得更大。另一方面,不仅要在形态学上达到治疗目的,同时也应该注意功能的重要性,对手在治愈后的灵活性和做精细工作的功能上要加强重视。出现愈后手指功能和灵活性下降的主要因素夹板固定过紧致手局部水肿,手内小肌群抗低循环能力差,所致损伤可造成手指灵活性下降。基于以上因素,桡骨远端骨折复位后的良好固定尤为重要。传统夹板的固定方法不易达到对腕关节的牢固固定,为达足够固定强度传统方法是加强环扎带的力度。加大环扎力度势必增加环型软组织的局部压强,环型卡压可致小静脉血管压增加,直接造成远端组织水肿。本方法通过适当降低环扎带力度,而在夹板固定外再加包三层腿绷或绷带对全付夹板同时加压,环扎带下软组织局部压强得以下降,而全付夹板贴附力全面加强,固定强度更大。又由于整个前臂加压受力平均,受力面积加大,前臂软组织内压强反降低,有利静脉回流,减少远端水肿发生。由上端缠下来的腿绷或绷带经对手掌屈尺偏位固定后再向上返折包扎,加强于腕关节附近,有利加强桡骨远端骨折端、下桡尺关节、桡腕关节和桡骨解剖角度的固定。良好的固定有利于患者的早期功能锻炼,同时对居家治疗不能达到完全制动患者是一种良好的保护,对愈后达到良好功能状态作用明显。