宋长福

上消化道穿孔是外科常见的急腹症,部分病例症状不典型,确诊较困难,尤其老年患者多合并其他内科疾病,急性穿孔后症状体征不典型,容易误诊,病情发展快,病死率高。本院外科 2000年 1月至 2009年 1月共收治上消化道穿孔患者184例。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共 184例,其中男 148例,女 36例,年龄 17～87岁,平均 50.5岁,单纯修补 119例,胃大部切除 53例,修补加胃空肠吻合 4例,保守治疗 8例,死亡 3例(肿瘤患者 2例)。其中十二指肠球部穿孔 138例,胃溃疡穿孔 32例,发病时间 1～72 h。

1.2 临床表现 本组患者中 130例(70.7%)有溃疡病史,患者多以突发上腹剧痛就诊,部分病例伴出冷汗,面色苍白,肢体发冷,脉搏细速等早期休克的表现,并有时出现一过性缓解表现。病史较长者常伴有一定中毒症状,体征为全腹压痛、反跳痛,板状腹主要以上腹部为主,肝浊音界缩小,肠鸣音消失。29例(60岁以上患者 15例)仅表现为上腹部持续性钝痛不适,胸背痛,伴有腹胀,肝浊音界缩小不明显。影像学检查124例(67.4%),术前透视发现双侧或单侧膈下游离气体,其中右膈下多见,反复检查发现膈下游离气体者 36例(29.0%),29例症状不典型患者腹透 9例(31.0%)有膈下游离气体,腹穿有黄色浑浊渗出液者本组中 118例(64.1%)。

1.3 合并症及并发症 伴重度休克及中毒症状者 49例(26.6%),其中 60岁以上者合并有慢支、肺部感染、冠心病、糖尿病等。其中发现恶性肿瘤 13例中有 10例为 60岁以上老人。

1.4 治疗方法 单纯穿孔修补 119例(64.7%),胃大部分切除 53例(28.8%),修补加胃空肠吻合 4例(2.17%),保守治疗 8例(4.3%)。

2 结果

本组 184例中手术治疗 176例(95.7%),保守治疗 8例(4.3%),死亡 3例(病死率 1.6%)。

3 讨论

3.1 腹透及平片诊断上消化道穿孔 腹透及平片发现膈下游离气体是上消化道穿孔的有力证据,但由于部分病例,尤其高年龄组患者症状不典型合并内科疾病多等因素的影响,造成诊断困难,本组气腹阳性率 67.1%,X线气腹阴性的原因可能为,穿孔小、周围组织黏连、病程长气体被吸收或病程短游离气体过少等有关,临床怀疑上消化道穿孔者可反复多次透视或拍片检查,腹腔穿刺等协助诊断,必要时可行剖腹探查术。

3.2 胃十二指肠溃疡穿孔是溃疡病的并发症之一 表现为严重急腹症,有致命危险,需紧急处理[1],一般需要急诊手术,其优点为能够明确诊断,包括穿孔的部位、病变的性质等;在病情稳定的情况下可行根治性手术,包括解决溃疡的各种并发症;并且手术时机愈早效果愈好,在症状不典型无法确诊的情况下可以积极行剖腹探查术,对于严重休克而不能耐受手术者应在积极抢救休克,纠正水电解质和酸碱平衡,输血等术前准备后尽早手术治疗。

3.3 非手术治疗 空腹情况下的穿孔;中毒症状较轻的;穿孔范围局限;有明确手术禁忌证等情况下可采用。持续胃肠减压,一般留置 6～7 d,抗炎,补液,营养,支持治疗。积极使用抑制胃酸分泌药物(H2受体阻滞剂,质子泵抑制剂等),保护胃黏膜。保守治愈后 1个月复查胃镜,再确定下步治疗方案。

3.4 手术方法的选择

3.4.1 溃疡穿孔单纯修补术 是最早用于溃疡病穿孔的术式,至今仍较广泛应用[2],本组手术治疗 176例中,单纯修补119例(64.7%),治疗效果较好,对于年老体弱或有较严重并发症,不能耐受复杂手术者,穿孔小,周边无硬结,患者年轻无溃疡病史者都可以采用该术式。在术后一般结合内科用药,治疗原发病,疗效满意。其中有 7例恶变并转移者行修补加胃肠吻合术。

3.4.2 胃大部切除术 为一期溃疡病急性穿孔的首选方法[3],本组 176例手术患者中有 53例为本术式,术后未出现严重并发症,均治愈出院。其适应证选择如下:年龄 40～60岁患者;溃疡穿孔伴幽门梗阻;有溃疡病出血史;溃疡病史长,长期内科治疗无效;穿孔较大,周边组织较硬,缝合困难;患者病变有癌变可能。对于穿孔时间 ＜12 h,腹腔污染不严重,组织水肿不明显者也可选择此术式。

3.5 围术期并发症的预防及处理 对于老年患者,水电解质的调节机制减退[4],容易发生水、电解质和酸碱平衡紊乱,加上营养不良、脏器功能低下,降低了手术的耐受性。因此,充分的术前准备,及时纠正水、电解质和酸碱平衡,纠正低蛋白和贫血,可增加手术的安全性,提高治愈率。但不应过分强调术前准备而丧失手术时机,对早期休克患者,可边抗休克治疗边手术抢救,及时去除病因。术中术后对各重要器官功能应严密监测,要兼治合并症,做好围术期的处理。

总之,上消化道穿孔病情发展快、合并症多,尤其老年患者病死率高,在尽早确诊后积极手术是该类急症治疗的有效方法。

[1] 邓伟均.老年人溃疡急性穿孔 70例临床分析.广东医学,1996,17(11):742.

[2] 郑扶民.胃十二指肠溃疡急性穿孔的治疗.普外临床,1989,4(3):129.

[3] 郭书若.胃十二指溃疡急性穿孔的术式选择体会.中国农村医学,1996,24(1):17.

[4] 徐声辉,周强.130例老年急腹症的诊治体会.实用老年医学,1995,9(1):41.