夏颖 王晓飞 戴淑萍

病案是患者医疗质量的记录,是医院进行教学、科研的第一手资料,又是医疗活动中重要的文字法律依据。随着人民群众法律意识的增强,特别是各种法律、法规的逐步健全,病案已从单纯的医疗服务转向为医院提供决策管理,为病患、医疗保险、公检法服务。为此,加强病案管理工作,做好医护人员的教育和培训,使他们充分认识到病案质量的重要性,减少和杜绝医疗纠纷及不安全因素的发生。

1 病案管理与法律的关系

病案管理与法律有着密不可分的关系。首先,在医疗事故或事件发生后,要对病案进行封存,如因丢失、涂改、隐匿、伪造、销毁病案应负法律责任,情节严重构成犯罪的,因追究其刑事责任[1]。其次,随着社会的发展和进步,人们的法律意识、健康意识、患者的自我保护意识逐步增强,病案也成为交通事故调查、伤残鉴定、社会医疗保险的赔付取证、公检法办案取证、人口出生证等重要依据,具有法律效力。

2 在病案管理中加强法律意识

在《医疗事故处理条例》中,承认患者享有知情同意权,它赋予于患者复印客观病例资料的权利。在这种情况下,对病案管理应严格把关,在病例查阅中维护好医患双方的权利,依法提供病历复印资料或封存病历,充分认识到病案在法律上的重要性,按照《医疗机构病历管理规定》的要求,做好病案的收取、保管、查阅、复印等工作。

3 提高病案管理质量

随着医疗卫生事业的不断发展,病案作为医疗、法律文件的地位和作用也逐渐提高。为此,病案管理已成为医院管理工作中不可忽视的重要部分,提高病案管理质量也势在必行。

3.1 加强病案管理人员的素质 加强病案管理人员的素质是提高病案管理质量的基础。病案管理人员不仅要具备医学专业知识及丰富的实践经验,而且要掌握相关学科知识。为此,病案管理人员应不断地进行基础医疗知识的学习,参加各种在职教育培训,不断完善和提高专业素质,增强其责任心,更好地完善病案管理流程。

3.2 严把病案质量关 病案质量的好坏是医疗安全的重要保障。医务人员要认识到病案书写质量的重要性,做到各项记录完整无缺,及时完成病例,及时归档。病案管理人员在收取病历时要注意检查出科病历是否有科主任、护士长、质控医生及质控护士的盖章,做到医疗病例层层把关,提高病案质量,以减少和防范医疗纠纷及不安全因素的发生。

3.3 严格执行病案复印程序 在各种法律、法规不断健全的今天,病例复印工作大大增加,为了确保医疗文件的安全,抽调病历必须由医务科同意,由病案管理人员进行复印工作,并对复印后的病历做好记录。

3.4 加强病案的信息化管理 病案的信息化管理不但为病例的查阅、抽调提供了方便快捷的方式,而且也提高了病案的现代化管理水平。为此,我院在病历归档的同时要做患者相关资料的录入工作,为了确保患者信息的准确,要求病案管理人员掌握信息化工作程序,工作中不得有半点疏漏和马虎,录入后要认真查对,防止遗漏和弄错。

综上所述,加强病案管理,提高法律意识可以有效减少和防范病案医疗纠纷及医疗差错等不安全因素的发生,对维护正常医疗秩序,保护医患双方合法权益具有重要意义。

[1] 贺秀林,王弥,王东明.加强病案管理的法律意识.齐鲁医学杂志,2003,18(2):206.