廖培娇 许红璐 雷阳阳 林平顺 李尚琴

肝吸虫成虫寄生于肝脏、小胆管内,早期引起水肿、胆管上皮脱落、胆管增生及炎性反应,晚期在腺样增生边缘出现鳞状化生,产生腺瘤增生管壁增厚、嗜酸性粒细胞浸润,最后产生明显的胆管周围纤维化,胆管上皮细胞恶性变[1,2]。国内尚未见报道肝吸虫病合并胆管癌患者围手术期护理方法,我院于 1997年 1月至 2009年 1月对 32例该类患者行手术治疗,取得满意效果,现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组中男 24例,女 8例,年龄 40～73岁,平均 56.5岁。其临床特点:①均有 20年以上肝吸虫病感染史,肝吸虫抗体呈阳性表现;②均有总胆红素、AKP、γ-GPT升高,其中 ALT＞200 U者 18例;③18例同时伴发胆结石,占46.9%,其中 12例早期有阵发性右上腹疼痛伴畏寒发热、黄疸等病史;④入院时黄疸 12例,伴皮肤瘙痒 9例。

1.2 治疗情况 根治性肿瘤切除术 26例(其中 5例术前行PTCD减黄),U管引流术 4例,剖腹探查活检术 2例;本组 32例均获病理诊断,肉眼观察存在不同程度肝纤维化改变,肝吸虫卵沉积后肝脏结节样增生。镜下观:周围型胆管癌 10例均为低分化腺癌;中央型胆管癌 22例中高分化腺癌 13例,低分化腺癌 10例,均见汇管区肝吸虫卵沉积及胆管腺瘤样增生,嗜酸性粒细胞浸润、胆管癌细胞浸润等。

1.3 结果 术后发生胸腔积液 3例、应激性溃疡 1例,胆道引流管引出肝吸虫成虫 6例,31例术后 10 d左右口服吡喹酮驱虫,1例术后 8 d放弃治疗出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 详尽的病史收集 入院时详细询问病史,对于患者的生活卫生习惯、饮食嗜好,如有无生食或半生食淡水鱼虾史等加以细问,了解有无肝吸虫病感染史,尤其是珠江三角洲地区的患者[3]。本组 28例(87.5%)均来自广东南海、顺德等珠江三角洲地区,均有生食淡水鱼虾史。

2.1.2 心理护理 18例同时伴发胆结石,其中 12例早期有阵发性右上腹疼痛伴畏寒发热、黄疸等病史。由于反复合并胆道感染,患者长期受疾病折磨,心理负担较重。肝门部胆管癌早期主要症状为迅速加重的黄疸,常被误诊为“传染性肝炎”延误外科治疗往往长达 1～2个月,手术时多为晚期,因而患者顾虑较多,担心肿瘤能否顺利切除、手术有无生命危险、冒此风险是否值得等,进而导致食欲下降、失眠等使病情加重。因此,应根据患者心理特点耐心做好解释工作,做好疾病知识宣教,向患者说明施行手术的必要性和可能取得的效果、术前准备、术后配合、麻醉不适的应对等,请治疗效果好的患者现身说法,增强了患者对治疗效果的信心。

2.1.3 皮肤护理 由于血液中胆汁酸蓄积,胆盐的浓度升高,刺激皮肤神经末梢,导致患者皮肤瘙痒。本组伴皮肤瘙痒9例,嘱其尽量勿抓搔,可轻轻按摩提捏皮肤,协助患者每日用温水擦浴或淋浴,忌烫水、肥皂水擦洗,保持皮肤清洁。勤换内衣,穿宽松的棉质内衣,剪短指甲,晚间睡觉时戴手套,每日用芦甘石洗剂涂抹,防止搔抓导致皮肤破溃而继发感染。

2.1.4 术前准备

2.1.4.1 PTCD护理 术前行PTCD引流患者,需注意引流管的妥善固定,每天记录引流胆汁的量,观察颜色和性质,观察黄疸消退情况。本组 5例术前PTCD减黄病例中 2例出现胆汁引流量显著减少,其中 1例可能为 PTCD管不通所致,经盐水冲管后引流量恢复,另 1例出现发热、腹痛症状,经 B超检查发现 PTCD管脱入腹腔,予重新置放 PTCD管并抽出膈下积液后,症状改善。另外,注意防止水、电解质失衡,及时补充水和电解质也是非常必要的。

2.1.4.2 肠道准备 因手术大多需行胆管空肠吻合,术前 2 d嘱患者进食流质和易消化、渣少的食物,同时予口服肾毒性小的广谱抗生素,以减少肠道细菌;术前晚开始口服泻药导泻,并配合灌肠,保证肠道清洁。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理 做好生命体征监测、呼吸道管理及输液护理

2.2.2 引流管的护理

2.2.2.1 胆道管道 本组停留T管引流7例,胆肠吻合支架管引流 5例,U管 4例,T管和胆肠吻合支架管停留时间一般为 14 d,U管需终生携带。各管道停留期间须避免脱出。观察引流胆汁量、颜色、性质,引流液 1～2 d内胆汁可能呈墨绿色或带有少许血性、絮状物或虫子(本组胆道引流管引出肝吸虫成虫 6例),一般经通畅引流 3～4 d后可转为棕黄色或金黄色。护理上注意排除肝吸虫堵管导致胆汁引流不畅。

2.2.2.2 腹腔引流管 腹腔引流管的通畅不仅可以减少腹腔内渗血、渗液的积聚,防止术后局部包裹性积液或脓肿的形成及腹腔出血、胆瘘和腹腔感染等,所以应加强腹腔引流管的护理。患者回室后及时将肝下引流管接低负压持续吸引,注意保持引流通畅,密切观察引流液颜色、性质、量,腹腔引流管术后 2～3d引流量最多,前 2 d一般引出淡红色液体,偶有血块,以后逐渐转为淡黄色或清亮液体,术后早期需注意血块堵塞引流管。本组 1例术后早期出现引流不畅,经更换引流管内芯后通畅;1例腹腔引流液呈淡黄色超过 800ml/d,但引流液淀粉酶正常且非碱性,考虑为腹水。给予护肝支持治疗后好转。

2.2.3 并发症观察及护理

2.2.3.1 应激性溃疡出血 根治性肿瘤切除术手术创伤大。另外,胆盐可破坏胃黏膜屏障,阻塞性黄疸患者术后易发生应激性溃疡,注意观察胃液的颜色、性质和量、准确作好记录,一般 24 h内可引出 150～380m l淡红色或草绿色胃液,一旦发现为新鲜血性液体且量不断增多,应考虑为活动性出血,及时通知医生处理。本组 1例术后 4 d开始胃液颜色由浅绿色转变成暗红色,经予禁食、胃肠减压、正确使用生长抑素、胃黏膜保护剂和止血药及胃肠外营养等,5 d后治愈。

2.2.3.2 胸腔积液 对于术后出现血氧饱和度下降、呼吸费力的患者,须综合分析其病情,尤其是术前伴肝硬化、TBIL、ALT偏高、术中出血和输血多、手术时间长、右肝切除、术后大量腹水者,术后首先考虑有无胸腔积液,然后逐步排除肺部疾病、低血容量、心力衰竭等。在确诊为胸腔积液后,对于术后早期的患者不作常规胸腔穿刺[4],但如氧饱和度持续下降、呼吸困难时须及时进行胸腔穿刺,对积液较多的患者,留置导管引流或反复多次穿刺抽液[3],本组 3例均出现不同程度的临床症状,1例无需特殊处理,1例经治疗后随着病情好转而逐渐消失,1例放弃治疗出院。

2.2.4 驱虫治疗护理 术后 10 d左右口服吡喹酮驱虫。吡喹酮类药物为治疗本病的首选药物[5,6]。副反应轻而少,偶有头痛、头昏、恶心、乏力等。其剂量以 20～25mg/kg,3次/d,连服 2 d,总剂量 120～150mg/kg。本组 1例 T管放置 4周后仍见成虫从T管引出,再次服吡喹酮 1个疗程,症状完全消失。

3 出院指导

3.1 再次感染肝吸虫的预防及驱虫治疗不彻底的处理 肝吸虫病的传播途径主要是食物传播[3]。因此,对患者及其家属做好宣传工作,使他们了解此病的传播途径,改变不良饮食习惯,平时不吃生或半生的鱼虾;菜刀切完生鱼必须彻底洗净后再切熟肉,以免囊蚴感染;加强粪便管理,不使用未经无害化处理的人或其他动物的粪便施肥或喂鱼虾,防止粪便污染水源、鱼塘;术后应随访,如发现患者有胆道炎或胆绞痛症状,应怀疑驱虫治疗不彻底,可二次驱虫。

3.2 饮食、运动及复诊指导 嘱患者饮食以高蛋白、高维生素、高纤维素为主,视身体状况决定适当的运动。定期返院检查,尽早发现并处理复发。

3.3 携带 U管出院指导 对于保留U管的患者,需提醒患者注意U管的护理,注意妥善固定 U管,保持管周纱布干燥。指导患者开放U管引流的时机及方法,对于出现急诊情况,如高热、腹痛,U管引流减少的患者,需注意及时就诊,切勿耽误病情。对于需要终身携带 U管的患者,每 6个月更换U管1次。

[1]王友顺,陈保华,等.肝吸虫病合并胆管癌 29例报告.中华肝胆外科杂志,2003,9(10):611-613.

[2]HelmutW,Frieder B,Ulrike R,et al.Surgical and palliative management and outcome in 184 patients with hilar cholangiocarcinoma.Ann Surg,2006,244(2):230-239.

[3]马健强,陈国雄,等.肝吸虫病流行地区人群相关生活习惯及健康知识调查.热带医学杂志,2008,8(8):858-865.

[4]Dondero F,Taille C,et al.Respiratory Complications:A Major Concern after Right Hepatectomy in Living Liver Donors.Transplantation,2006,81(2):181-186.

[5]陈俊典,商建平,等.肝吸虫病外科并发症的综合治疗(附23例报道).中国社区医师,2006,143(8):29-30.

[6]冯强,罗乐,夏生林,等.两种驱虫药治疗华支睾吸虫病的疗效比较.热带医学杂志,2006,6(12):1291-1292.