李荣正

急性心肌梗死是内科的常见急症,其早期病死率高,一旦确诊,应紧急处理。溶栓疗法是治疗急性心肌梗死的主要措施。我科于 2008年 10月至 2009年 10月对符合溶栓标准的56例患者进行早期静脉尿激酶溶栓,获得满意效果。现将对56例患者的临床监测及护理体会介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者 56例,男 42例,女 14例;年龄 34～74岁,平均 54岁;其中下壁心肌梗死 24例,前间壁心肌梗死 7例,广泛前壁心肌梗死 15例,心内膜下心肌梗死 3例,下壁、后壁 7例。56例患者均符合急性心肌梗死的诊断标准及无溶栓禁忌证。

1.2 方法与结果 方法:56例患者入院后立即给予尿激酶150万U加入生理盐水 100 m l,用输液泵按要求在 30 m i n内输入,其中前 10mi n输入总药量的 2/3,后 20mi n输入总量的1/3。结果:加速溶栓后,46例判断为相关血管再通,再通率为 82.1%,死亡 4例,死亡率 7.1%,其中 46例患者中 4例患者应用 150万U尿激酶后又再次追加 50万U尿激酶后血管再通。并发症发生情况:牙龈出血 2例,咳痰带血1例,黑便 1例;再灌注心律失常 17例,其中偶发、频发室早 9例,短暂室速 4例,低血压 5例。

2 监测及护理

2.1 溶栓前的准备 AMI患者一经确诊立即收入病室,绝对卧床休息,给予高流量吸氧,心电监护,准确记录入院及发病时间;迅速测量体温、脉搏、血压、呼吸;建立静脉通路;遵医嘱立即给急检血常规、凝血分析、心肌酶、血型等。

2.2 溶栓前的心理护理 AMI患者多突然发病并伴有疼痛、胸闷不适,常给患者带来濒死感,使患者紧张不安、焦虑恐惧。首先观察患者心理状态及精神状态,使用语言与非语言交流相结合的方法,缓解患者的紧张焦虑心理,一边观察病情,一边向患者及家属介绍治疗目的、方法及注意事项,取得患者及家属配合,保持环境安静,患者取舒适体位,留患者家属守在身旁,给以精神安慰,使其情绪稳定[1]。

2.3 溶栓时的护理 建立双静脉通道,保证溶栓药物、液体及抢救药物及时输入;溶栓治疗时,一般在患者同一上肢建立双静脉通道,其中一条选用静脉套管针,以保证溶栓药物按时输入,另一条静脉通道可以根据患者血管情况选择,以方便多渠道的补液及加用抢救药物,使患者在病情变化时,能够得到及时的治疗,另一上肢用于测量血压;根据医嘱,及时合理应用溶栓药物。

2.4 溶栓前后的监测护理 溶栓前后要严密观察心电监护,溶栓前记录全导心电图作为基础值,溶栓后 10～15 m i n记录心电图,每 30 m i n打印 1份全导心电图,次日打印 4次全导心电图,第 3日打印 3次,以后 1次/d。详细记录心电图的日期、时间、S T段抬高峰值、R S T-T演变规律。同时注意再灌注心律失常的监测,溶栓治疗后患者常出现心律失常,临床上常表现为频发室早,也可出现原有的房室传导阻滞消失等。

2.5 溶栓后的护理 护理人员必须认真负责,既要密切注意病情变化,又要保证安静和患者休息;最初几天间断或持续鼻导管吸氧;疼痛给予度冷丁 50～100 m g肌肉注射或吗啡 5～10 m g皮下注射镇静止痛;急性心肌梗死患者由于卧床休息,消化功能减退,止痛剂的应用使胃肠功能抑制易发生便秘,护理时应避免患者发生排便困难或过度用力,诱发严重心律失常、心脏破裂等;合理调整活动量,急性心肌梗死患者的活动量应根据疾病的不同时间和病情程度而定,每增加活动量应记录有无自觉症状、血压、脉搏及心电图变化,发病 1周内应绝对卧床休息,卧床期间日常生活由护理人员帮助,1周后如病情稳定在床上活动肢体,2周后可坐起,3周后可下床逐步活动,有并发症者卧床时间不宜太短[2]。

2.6 并发症的预防与护理

2.6.1 出血 尿激酶静脉溶栓治疗 AMI约 1l%的患者出现出血,因此需要护士密切观察出血情况,如皮肤黏膜有无出血点、瘀斑,穿刺部位有无出血;患者意识、瞳孔对光反射及瞳孔异常变化,有无呕吐等,观察有无消化道出血,并观察患者尿及分泌物变化。

2.6.2 再灌注性心律失常 AMI溶栓治疗使闭塞的血管再通,恢复心肌灌注时引起再灌注心律失常。因此,在溶栓过程中,护士必须注重AMI患者的心电图变化规律及常见心律失常图形,对患者采用心电监护仪连续监护,及时发现心律、心率的变化,并将变化的心电图录下且标上时间,协助医生采取有关措施。

2.6.3 低血压 低血压可由心肌大面积梗死、心肌收缩力明显降低、心输出血减少所致,也可能与血容量不足、再灌注性损伤、血管扩张药及合并出血等有关。因此,应严密监测血压变化,在溶栓进行的 30mi n内每 10mi n测血压 1次,溶栓后 3 h内每 30 m i n测血压 1次,之后每小时测量血压 1次,血压平稳后,根据病情延长测量时间。

3 讨论

3.1 急性心肌梗死是因各种原因阻塞冠状动脉,心肌长时间持续缺血而引起不可逆坏死。成功的溶栓治疗能使梗死的冠状动脉再通畅,挽救坏死心肌,为治疗赢得时间,且方法简便、易行,费用低易推广[3]。笔者认为,在治疗的过程中,护士应严守于床旁,患者突发变化,往往先由护士发现,因此护士应做好监护监测,通过重点观察胸痛、心电图、心肌酶、心律、心率变化,及早发现溶栓的不良反应及出现的并发症,及早准确的用药治疗。通过严密监护及并发症的发现、处理,再通指标的观察等,对心肌梗死的治疗预防都极为重要。经过以上观察,早期溶栓治疗,密切观察病情,合理的监测护理,使本组病例取得较好疗效。

3.2 出血为溶栓治疗的常见并发症,轻者表现为皮肤、黏膜、牙龈、注射部位少量出血或镜下血尿,重者可表现为呕血,合并脑出血等。因此,在溶栓后应密切观察患者皮肤、黏膜、牙龈、神志、意识、分泌物、排泄物,并严格控制溶栓的禁忌证。本组病例中牙龈出血 2例,咳痰带血 1例,黑便 1例,均出现在尿激酶加量用药的 4例患者中。

[1] 张文芳.尿激酶治疗急性心梗的护理.黑龙江医药科学,2003,24(5):542.

[2] 王素梅.链激酶静脉溶栓治疗早期急性心梗的护理.护士进修杂志,2004,17(6):471.

[3] 卢路.急性心肌梗死溶栓治疗.中国医学科学院阜外心血管病医院.心内科讲义,2002:60-65.