祖玮

脑水肿是脑出血的直接后果,积极控制脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节。甘露醇是临床最常用的组织脱水剂,通过其渗透性脱水作用,减轻脑组织的含水量,从而减轻脑水肿,降低颅内压。甘露醇还可以清除自由基,减轻迟发性脑损伤,保护神经功能。由于其降颅压作用强,起效迅速,为目前控制脑水肿首选脱水剂。临床常用的为 20%甘露醇,对降低颅内压、减轻脑水肿、保护脑细胞、预防脑疝形成、降低死亡率具有极其重要的作用。但是任何药物都有其副反应,现将甘露醇在脑出血治疗中的相关问题及预防介绍如下。

1 相关问题

1.1 用药时机 脑出血的时间窗应是指从血管破裂出血开始到形成凝血栓子不再出血为止。在这段时间内应用甘露醇是危险的。因为高渗的甘露醇会逸漏至血肿内,血肿内渗透压随之增高,加剧血肿扩大,对脑细胞损害加重,并有可能酿成恶果。至于这个时间窗为多长,这要看出血的程度而定。只要有活动性颅内出血,甘露醇应用就是禁忌。但对重症高血压性脑出血患者,则应灵活掌握。由于重度脑出血患者为较大血管破裂,其出血量多在 50 m l以上,病情危重,患者易在短期内死亡。在此情况下,甘露醇虽有诱发或加重出血的倾向,但这时颅内压急剧升高是影响病情发展的主要危险,而该药诱发继续出血的影响已处于次要地位。另外,由于重度脑出血患者机体处于高度应激状态,血压与颅内压均极度增高,从而使甘露醇诱发继续出血的作用明显降低。因此,对于重度脑出血患者仍应及时应用甘露醇,降低颅内压,防治脑疝,争取进一步治疗时机。

1.2 滴速问题 滴速越快,血浆渗透压就越高,脱水作用就越强,疗效会越好。甘露醇使用时间,一般 7～10 d为宜。使用剂量根据病灶体积、脑水肿程度和颅内压情况而定。病灶直径在 3 c m以上者,每日应给予一定量甘露醇。病灶大、脑水肿严重或伴高颅压者,予 1～2 g/(k g◦次),q4～6 h可重复使用;对出现脑疝者,剂量可更大些。尤其对于脑出血并发脑疝者,可为后续的手术治疗赢得时间。近年认为,除用于抢救脑疝外,快速注入小剂量 0.25～0.5 g/(k g◦次)甘露醇,可获得与采用大剂量类似的效果。然而要注意患者的基础疾病。有心功能不全、冠心病、肾功能不全的患者,滴速过快可能导致致命疾病的发生。短暂的血容量升高可能引起急性心功能不全;过多的利尿可导致有效血容量不足,可引起血粘稠度增高,会引起急性心肌梗死、脑梗死。过快的滴速可能对肾功能有损伤作用。

1.3 用药剂量 用量小脱水降颅压作用就小,用量大、滴速快其副反应就相应增高。应根据患者的具体情况认真对待。对于中小剂量的脑出血,应使用小剂量甘露醇治疗。大剂量的脑出血,其主要矛盾是尽可能的把患者从死亡中挽救过来。因此,要迅速降低颅内压,防止脑疝的发生,甘露醇应用至足量,可用到 250 m l/8h、250m l/6 h或 250 m l/4h。同时要考虑其基础疾病,有心功能不全、冠心病、肾功能不全倾向的要慎用。

1.4 水电解质平衡问题 甘露醇为渗透性利尿剂,必然伴随着水电解质的丢失,所以必须同时注意补充水电解质。若补充水分不够,很可能会导致血容量不足、血压下降、血粘稠度增高。如患者出现血压下降,就要考虑是血容量不足所致,还是颅内压下降的好转趋势。所以患者的电解质要常测,血压要密切观察。

1.5 与其他药物合用 联合用药既可以因减少甘露醇剂量而减少肾功能损害的发生率,又可以保证较好的治疗效果。目前,利尿剂是常用的联合用药,通过利尿剂的利尿作用使机体脱水,从而间接地使脑组织脱水。同时,利尿剂还可抑制N a+进入正常和损伤的脑组织及脑脊液,降低脑脊液的形成速率,减轻脑水肿。但是,甘露醇有渗透性利尿作用,合用利尿剂时,更易造成水电解质的紊乱,所以必须同时注意补充水电解质。β2七叶皂苷钠具有抗炎、抗肿胀的作用,能够通过促进肾上腺皮质激素的分泌,影响前列腺素代谢而发挥抗渗透作用,还能增加淋巴流量、营养血管、改善微循环、减轻脑缺血再灌注损伤。甘露醇与之合用可以减少甘露醇的剂量而减少肾功能损害的发生率,达到较好的治疗效果。另外,甘油、20%白蛋白、冻干血浆等在降颅压治疗中也有一定作用。

1.6 药物副反应

1.6.1 急性肾损害与肾衰 甘露醇作为一种渗透性利尿剂,如果长期大剂量的使用可引起渗透性肾病,出现少尿、血尿、蛋白尿及血尿素氮、肌酐升高等肾脏损害。甘露醇进入血液后,因不易从毛细血管渗入组织,从而使血浆渗透压增高,组织间液向循环系统渗透,同时也间接地促进细胞内的水分向细胞外转移,进而引起组织脱水;此药大部分以原形从肾小球滤过,在肾小管内几乎不被重吸收,故小管液的渗透压升高,阻滞水被动性随钠离子重吸收,引起利尿。大剂量应用甘露醇时可致急性肾功能衰竭。有时常规应用时也可能出现肾损害,尤其是老年患者,其肝、肾功能衰退,容易引起肾功能衰竭。

1.6.2 电解质紊乱 甘露醇可导致电解质和水经肾脏排出体外,发生尿频或无尿、低钠、低钾、低氯等综合征[2]。临床表现为头痛、恶心、呕吐、肌肉痉挛、惊厥、精神错乱等。

1.6.3 局部组织坏死 静脉滴注甘露醇可发生局部肿胀,热敷后可消退。如药物外漏较多时,可引起组织坏死。

2 预防

2.1 预防内环境紊乱 为预防水和电解质紊乱,首先应合理用药,对仅有脑出血而无颅内压升高者,不宜用药,使用期间若尿量较多。应及时补液。发现少尿等现象应及时停药。并定期测定尿常规、血钾、血钠等指标。

2.2 预防肾功能损害 国内外有关甘露醇肾病的报道表现为用药期间出现血尿、少尿、无尿、蛋白尿、尿素氮升高等。部分患者发病后不是死于脑血管疾病,而是死于肾功能衰竭,其中部分与甘露醇有关。故对原有肾功能损害者应慎用。注意非必要时用量切勿过大,使用时间勿过长。用药期间密切监测有关指标。发现问题及时减量或停用。一旦出现急性肾功能衰竭,应首选血液透析,经一次透析即可恢复。

2.3 警惕过敏反应 甘露醇过敏反应少见,偶有致哮喘、皮疹、甚至致死。

2.4 其他不良反应 当给药速度过快时,部分患者出现头痛、眩晕、心律失常、畏寒、视物模糊和急性肺水肿等不良反应。原有心功能不全者,易诱发心衰。剂量过大,偶可发生惊厥。避免药物外渗致局部肿痛,甚至组织坏死。

[1] 任建明,白瑞文,李仁忠.甘露醇在急性脑血管疾病时的应用及注意事项.中华综合临床医学杂志,2006,8(2):129-131.

[2] 邬红萍,曹国建.甘露醇的毒副作用及防治.工企医刊,2002,15(3):75.