田亚杰

【摘要】目的：分析家庭医生签约服务的社区护理对老年糖尿病合并冠心病患者自我管理及健康状况的影响。方法：抽取我院门诊2022年10月—2023年9月64例老年糖尿病合并冠心病患者进行研究。采用随机数字表法将患者分为参照组与实验组，每组例数相同，均为32例。其中参照组常规护理，实验组家庭医生签约服务的社区护理。观察两组干预前后血糖、血压的生理指标以及生活自理能力。结果：干预后，实验组各维度自我管理能力均高于参照组，血糖水平以及血压水平均低于参照组，且BI也高于参照组（P<0.05）。结论：在老年糖尿病合并冠心病患者护理中，家庭医生签约服务的社区护理可以更利于提高患者自我病情管理，改善患者健康状况，提高生活自理能力。

【关键词】家庭医生签约服务；社区护理；老年；糖尿病合并冠心病；自我病情管理

The effect of community care contracted by family physicians on self-management and health status of elderly patients with diabetes mellitus and coronary heart disease

TIAN Yajie

Beijing Mentougou District Yanchi Town Community Health Service Center， Beijing 102305， China

【Abstract】Objective： To analyze the effect of community care contracted by family doctors on cardiovascular self-management and health status of elderly patients with diabetes mellitus and coronary heart disease. Methods： A total of 64 elderly patients with diabetes mellitus and coronary heart disease were selected from October 2022 to September 2023 in our hospital. The patients were divided into the reference group and the experimental group by random number table method， and the number of cases in each group was the same， both of which were 32 cases. Among them， the reference group was routine nursing， and the experimental group was contracted by family doctors for community nursing. The physiological indexes of blood glucose， blood pressure and self-care ability of the two groups before and after intervention were observed. Results： After intervention， the cardiovascular self-management ability of all dimensions in the experimental group was higher than that of the control group， and the blood glucose level and blood pressure level were lower than those of the control group， and the BI was also higher than that of the control group（P<0.05）. Conclusion： In the nursing of elderly patients with diabetes mellitus and coronary heart disease， the community nursing service contracted by family doctors can be more conducive to improving patients self-management， improving their health status， and improving their self-care ability.

【Key Words】Family doctor contract service； Community nursing， elderly； Diabetes mellitus with coronary heart disease； Self-disease management

糖尿病与冠心病均为常见代谢性疾病[1]，长期高血糖环境下会增加心脑血管疾病风险。糖尿病合并冠心病不仅进一步促进动脉硬化，同时也会增加疾病管理难度，严重影响患者生活质量。糖尿病与冠心病均无有效治愈方式，需要长期用药控制病情发展。但由于老年人认知功能有限，对疾病缺乏足够认知，使其自我管理水平差，不利于病情控制。因此，给予长期有效的护理干预具有重要意义。常规护理方式单一，且多注重院内护理，虽然现在不断加强出院后随访，但随访频率较低，无法实时掌握患者身体情况，导致专业指导缺乏针对性[2]，降低护理效果。而家庭医生签约服务强调以患者为中心，与患者建立长期、稳定服务关系，提供连续、综合健康管理服务，旨在提高患者自我管理能力，改善健康状况，减少并发症发生，提高生活质量。本研究通过对64例老年糖尿病合并冠心病患者进行研究，分析家庭医生签约服务的社区护理的临床效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

抽取我院2022年10月—2023年9月64例老年糖尿病合并冠心病患者进行研究。随机分为参照组（32例）与实验组（32例）。参照组，男14例，女18例，年龄65～80岁，平均年龄（72.12±2.63）岁，病程6～15年，平均病程（10.23±1.53）年；实验组，男13例，女19例，年龄66～79岁，平均年龄（72.24±2.78）岁，病程5～16年，平均病程（10.43±1.47）年。两组一般资料无统计学差异（P>0.05）。本研究经过医院伦理委员会批准。纳入标准：①符合糖尿病、冠心病诊断标准[3]；②年龄在65岁以上；③无认知功能障碍或精神疾病，可有效沟通；④知晓研究内容并自愿参加。排除标准：①严重认知功能障碍或心理问题；②合并严重系统性疾病，如急性肾衰竭、脑血管疾病等；③生活无法自理；④拒绝社区医疗服务。

1.2 方法

参照组常规护理。实验组家庭医生签约服务的社区护理：（1）成立家庭医生签约服务小组：由家庭医生、护士、药师等组成专门护理服务小组，定期对小组成员进行培训，确保小组成员具备相应专业知识与技能，可以为患者提供全面健康管理服务。（2）建立患者个人健康档案：为每位患者建立详细个人健康档案，包括基本信息、病史、用药记录、检查结果、治疗方案等。定期更新健康档案，并利用电子健康档案系统，方便医护人员随时查阅。（3）护理方式：组建微信群，为患者提供实时健康咨询；定期举办传统健康教育授课，教授患者疾病管理知识；通过家访和电话随访了解患者生活环境以及护理需求，制定个性化护理计划。（4）护理内容：①生活护理：根据患者实际情况制定个性化饮食方案，以均衡饮食、少食多餐，少食碳水化合物，多吃低糖低脂低热量食物，限制含糖食品摄入，如有吸烟饮酒的患者需劝导戒烟酒，改正不良生活习惯。保持大便通畅，避免用力排便。②用药护理：向患者或家属介绍药物详细信息，并解释药物治疗的预期效果，强调规范用药的重要性。避免自行调药停药，以免发生低血糖、低血压的危险。针对老年患者可提供用药辅助，如使用可分割药盒等。在患者用药后，密切监测患者的反应，若不良反应轻微可适量降低药物剂量，若较为严重则需立即停药，并反馈给医师，让其对用药方案进行调整。③病情监测：教患者自我监测血糖、血压，提供技术支持，确保患者准确记录相关数据。④运动指导：根据患者身体状况，制定适宜运动计划，如散步、太极等，促进患者身体康复。⑤注重患者心理健康，做好家属指导工作，避免情绪激动，保持积极乐观的心态。

1.3 观察指标

（1）糖尿病自我管理能力[4]：采用SDSCA量表对患者自我管理能力进行评价，分为定期复查、科学饮食、规范用药、戒烟戒酒、血糖监测以及疾病认知6个维度，每个维度最高分7分，分值越高表明患者自我管理能力越好。（2）生理指标：干预前后分别采集患者静脉血，采用全自动生化分析仪测定FPG、2hPG以及HbA1c水平；并采用血压测量仪测定DBP、SBP。（3）生活自理能力：采用BI量表进行评分[5]，总分100分，分值越高生活自理能力越好。

1.4 统计学分析

采用SPSS 27.0统计学软件进行数据分析。计数资料采用（%）表示，进行x2检验，计量资料采用（x±s）表示，进行t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后患者自我病情管理能力对比

干预后，实验组定期复查、科学饮食、规范用药、戒烟戒酒、血糖监测以及疾病认知水平均高于参照组（P<0.05），见表1。

2.2 两组干预前后生理指标以及生活自理能力对比

干预后，实验组血糖水平以及血压水平均低于参照组，而BI高于参照组（P<0.05），见表2。

3 讨论

随着对慢性疾病的不断深入研究，发现健康管理是控制病情发展，降低健康成本的重要手段。通过提高患者自我管理水平，有效利用有限卫生资源，减少对医疗系统依赖，并帮助患者维持最佳健康状态，更好控制疾病。李蓉[6]学者对158例老年糖尿病患者进行研究，结果显示，暴露组各维度自我管理能力评分（除吸烟次数外）均高于对照组（P<0.001）。提示在医联体模式下的家庭医生团队服务可以有效提高社区老年糖尿病患者自我管理能力。本研究中，干预后，两组自我管理能力均提高，但实验组各维度自我管理能力均高于参照组， P<0.05。提示家庭医生签约服务的社区护理比常规护理更利于提高患者自我管理能力。家庭医生签约服务的社区护理建立健康档案，可以帮助患者更好的了解自身健康状况，促使患者积极参与自身健康管理，提升自我管理意识，并利用多媒体平台、授课以及家访等方式给予患者学习、交流的机会，提高患者对自我管理认识，提升患者自我管理技能。

糖尿病与冠心病控制效果与患者自我管理能力息息相关。本研究中，干预后，两组生理指标均改善，但实验组血糖水平以及血压水平均低于参照组，而BI高于参照组（P<0.05）。提示家庭医生签约服务的社区护理可以更好的改善患者健康状况，提高生活自理能力。其原因在于家庭医生签约服务的社区护理强调个体差异，根据患者实际情况给予个性化护理干预，涉及用药、饮食、运动等多方面，并指导患者定期测量血糖、血压，根据监测结果调整治疗方案，同时鼓励患者积极参与康复训练，通过康复训练改善身体状况，维持正常生理 功能。

综上所述，在老年糖尿病合并冠心病患者护理中，家庭医生签约服务的社区护理可以更利于提高患者自我病情管理，改善患者健康状况，提高生活自理能力，促进医患关系发展，值得推广。

参考文献

[1] 任蔷.社区家庭医生签约在2型糖尿病患者慢病管理中的效果分析[J].婚育与健康，2024，30（1）：58-60.

[2] 钱晨光.家庭医生服务团队应用于社区糖尿病综合管理中的意义研究[J].名医，2023（10）：183-185.

[3] 张影，崔明，韩君华，等.家庭医生签约服务模式对社区老年居民心血管疾病风险管理效果的影响[J].同济大学学报（医学版），2023，44（1）：97-104.

[4] 关冰，关震，冯书鑫，等.家庭医生签约服务在老年慢性病健康管理中的应用效果评价[J].医院管理论坛，2023，40（2）：94-96，55.

[5] 刘昔兰，刘小莲，施少雄.基于家庭医生团队的社区护理对糖尿病合并冠心病患者生存质量的影响[J].中国当代医药，2019，26（21）：206-208，221.

[6] 李蓉.医联体模式下家庭医生团队服务对社区老年糖尿病患者自我管理能力及健康状况的影响研究[D].广州：南方医科大学，2019.