林 琳，肖 丽

1.大连医科大学全科医学科，辽宁 大连 116044；2.泰州市人民医院全科医学科，江苏 泰州 225300;3.泰州市人民医院肝病科，江苏 泰州 225300

原发性肝癌是全球最常见的恶性肿瘤之一，最新数据［1］统计，其肿瘤相关致死率位居全球第三，其中肝细胞癌（HCC）约占原发性肝癌的75%～85%。由于起病隐匿、进展迅速等特点，大多数HCC患者确诊时已处于中晚期，失去根治性手术治疗的机会，且预后较差。近年来，以程序性死亡受体1（PD-1）、程序性死亡-配体1（PDL1）和细胞毒性T 淋巴细胞相关抗原4（CTLA-4）为主要治疗靶点的免疫检查点抑制剂（ICIs）在肝癌临床治疗中取得突破性进展。ICIs 通过增强机体抗肿瘤免疫功能来抑制和杀伤肿瘤细胞，为中晚期肝癌患者提供更多的治疗选择。ICIs 在激活机体免疫功能的同时，常伴有免疫相关不良反应（irAEs）［2］。irAEs在临床上比较常见，几乎可影响全身所有系统器官，包括皮肤毒性、内分泌系统毒性、肺炎以及消化道毒性等。其中，甲状腺功能障碍（TD）是最常见的内分泌irAEs。数据［3］显示，PD-1/PD-L1抑制剂单药治疗时，TD 发生率为5%～10%（与肿瘤类型无关），远高于其他内分泌不良反应发生率。而HCC患者常合并有肝硬化等基础肝病，可引发甲状腺功能异常［4］，还可与使用ICIs后所产生的甲状腺irAEs症状相重叠，或加重其严重程度。基于此，本研究就HCC患者应用ICIs所致TD的相关文献进行归纳与分析，现将结果报告如下。

1 甲状腺irAEs的发生机制

1.1 甲状腺irAEs的一般发生机制

ICIs诱发TD的发生机制至今尚不明确，目前普遍认为与机体自身免疫系统功能的改变有关。（1）免疫检查点是T 细胞功能的负调控因子，参与维持自身耐受和免疫稳态的调节［5］，ICIs 的使用破坏了免疫稳态，从而引起自身免疫反应。（2）T 细胞对正常组织和肿瘤之间的共有抗原皆有反应性，ICIs 治疗后T 细胞被大量激活，可在正常的组织器官上产生毒性反应［6］。（3）炎症细胞因子（如IL-17）及补体也参与了自身免疫反应的激发过程，其介导的炎症反应在抗肿瘤的同时也可破坏甲状腺等正常器官，导致甲状腺irAEs［7］。（4）甲状腺自身抗体，如抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）或抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb），也与免疫相关毒性有关。Kimbara 等［8］研究指出，免疫治疗前即出现甲状腺自身免疫性疾病的患者，在治疗期间出现TD的风险明显高于无甲状腺自身免疫性疾病的患者（OR=9.19）。（5）遗传易感性亦是自身免疫性疾病的关键。既往研究［9］发现，CTLA-4 多态性与自身免疫性甲状腺疾病（AITD，如Graves 病和桥本甲状腺炎）相关。（6）基线促甲状腺激素（TSH）水平也可影响甲状腺irAEs 的发生。一项对接受ICIs 治疗黑色素瘤患者发生TD 的回顾性研究［10］发现，基线TSH 水平较高的患者发生甲状腺功能减退的风险显著升高。（7）此外，甲状腺irAEs 也与具体用药类型有关。据统计［11］，抗PD-1/PD-L1 诱发甲状腺功能异常的风险远高于抗CTLA-4 ，前者发生率约为5%～10%，后者不到5%。这是由于肿瘤相关抗原中的纽约食管鳞状上皮癌抗原1（NY-ESO-1）与甲状腺自身组织抗原具有同源性，而抗PD-1 抗体可增强人类白细胞抗原（HLA）I 类II 类结合基序中自身抗原的B 细胞和T 淋巴细胞免疫反应，在抗肿瘤的同时也引起了甲状腺组织的自身免疫反应［12］。

1.2 HCC患者发生甲状腺irAEs的机制

1.2.1 肝炎病毒感染 HCC 患者大多与乙型/丙型肝炎病毒（HBV/HCV）感染相关。在SHR-1210（Camrelizumab）治疗晚期肝癌的II 期研究［13］中，纳入的HBV 阳性患者占83.9%，甲状腺irAEs 发生率为9%。国外偶有HBV 感染引发Graves 病的报道［14］，但二者之间的关联尚需进一步研究。关于HCV 感染，一项荟萃分析［15］显示，HCV 阳性患者的TgAb、TPOAb 和抗甲状腺微粒体抗体（ATMA）的患病率分别比对照组高2.40 倍、1.96 倍和1.86 倍，HCV 感染患者甲状腺功能减退的发生率高于非HCV 感染患者（OR=3.10，95%CI: 2.19～4.40）。研究［16］表明，HCV 可直接影响体外培养的人甲状腺细胞系（ML1），是重要的HCV 受体白细胞分化抗原81（CD81）的膜表达，而AITD 的发生也可能是因为HCV 刺激免疫系统（Th1 细胞），在甲状腺实质中形成炎性浸润所致。此外，HCV 在免疫系统的持续反应中也发挥了重要作用，如淋巴细胞感染、染色体异常、细胞因子（如IL-8）。

1.2.2 干扰素治疗 干扰素治疗是常见的慢性病毒性肝炎的治疗方法。一项随访了13 年的大型队列研究［17］显示，与未经治疗的对照组相比，使用聚乙二醇化干扰素-利巴韦林（PEG-IFN/RBV）治疗的慢性丙型肝炎（CHC）患者具有更高的TD 发病率（4.5% vs 2.6%），TD 的类型是甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进和甲状腺炎。Cox 比例风险回归分析显示，女性、使用PEG-IFN/RBV 治疗和甲状腺肿既往史是TD 发展的独立预测因子。标准干扰素-α（IFN-α）治疗与甲状腺损伤和功能障碍的增加有关，在此基础上，一项前瞻性研究［18］比较了HCV 患者单一感染和合并HIV 感染在基线、IFN-α 治疗期间和治疗之后的甲状腺功能和自身免疫。基线时，单一组的TPOAb阳性患病率较高（9.0% vs 4.3%），治疗期间单一组的自身免疫性TD高于重叠感染组（67.4% vs 30.0%），TPOAb阳性和女性与IFN-α 治疗后TD 的发展相关。关于干扰素影响甲状腺功能的机制主要有两种推断：一是对甲状腺的直接作用，二是通过免疫功能影响。干扰素诱导自身免疫反应的潜在分子机制包括干扰素信号通路的多态性、干扰素产生的前馈回路以及干扰素和雌激素受体之间相互正向的调节反馈回路。干扰素治疗后甲状腺自身免疫发展的机制可能是在免疫反应过程中激活Th1 途径，从而诱导细胞介导的细胞毒作用。

1.2.3 肝硬化 肝硬化是HCC 发生发展最重要的危险因素，肝硬化患者血清甲状腺激素异常的患病率为13%～61%［4］。一项病例对照研究［19］显示，肝癌组血清游离三碘甲腺原氨酸（FT3）水平显著高于非肝癌肝硬化组，但低于健康对照组。血清三碘甲状腺原氨酸（T3）在肝硬化患者癌变的发生发展中起着关键作用。肝硬化患者发生甲状腺功能异常的机制可能包括：血清甲状腺激素结合蛋白浓度异常；1 型脱碘酶受抑制，使血清总甲状腺素（T4）向T3 转化减少，保持2 型脱碘酶活性，使T4 向三碘甲状腺原氨酸（rT3）转化增加，rT3肝清除率降低［20］。

1.2.4 非酒精性脂肪肝病（NAFLD） 近年来，NAFLD 在我国的发病率有逐步上升的趋势，而甲状腺功能减退在NAFLD 患者中发病率较高，最新的队列研究［21］数据显示占比可达22.4%。一项前瞻性队列研究［22］发现，较高的FT4 水平与NAFLD 风险降低有相关性（OR=0.42，95%CI: 0.28～0.63），较高的TSH 水平与NAFLD 高风险的纤维化有相关性（OR=1.49，95%CI: 1.04～2.15），NAFLD 的风险随着从甲状腺功能减退到甲状腺功能亢进的过程逐渐下降。然而二者的因果关系尚不清楚。有研究［21］指出，甲状腺功能减退是NAFLD 发展的独立危险因素，靶向甲状腺激素/甲状腺激素受体（TH/TR）轴或成为NAFLD 未来的治疗方向。

2 HCC甲状腺irAEs的临床管理

2.1 鉴别诊断

如上所述，HCC 患者多合并基础肝病如病毒性肝炎、肝硬化、脂肪肝等，皆有可能发生甲状腺功能异常。因此，HCC 患者行ICIs 治疗引起的甲状腺功能异常需与之进行鉴别诊断。研究［20］发现，肝硬化患者常伴随以T3 水平降低为主的甲状腺功能正常的病态综合征（ESS），其中，FT3 与Child-Pugh 分级呈负相关，Child-Pugh 分级是目前评估肝硬化病情严重程度的标准。需完善促甲状腺激素受体抗体（TRAb）及TPOAb 检测进一步鉴别。ICIs 引起甲状腺炎时，患者可出现高或低甲状腺素血症，或仅表现为TPOAb 滴度不同程度的升高。TRAb 可用于鉴别甲状腺毒症的病因，TRAb 阴性者可进一步完善甲状腺核素扫描或摄碘率来排除Graves 病所致甲状腺功能亢进。甲状腺彩超有助于鉴别甲状腺功能亢进和破坏性甲状腺炎。

2.2 治疗

糖皮质激素（GC）是一类具有强大且快速抑制炎症和免疫反应能力的药物，是治疗irAEs 的基础。HCC 患者应用ICIs 所致甲状腺irAEs 多为2～3 级（CTCAE-4.03）、临床症状轻微，治疗以补充生理剂量的激素为主［23］。对于4级甲状腺irAEs，可参照黏液性水肿及甲亢危象处理原则，应用GC治疗。但一项对151名ICIs所致甲状腺疾病患者的研究［24］显示，使用高剂量GC 并没有改变从甲状腺毒症发展为甲状腺功能减退的时间，也没改变所需的左旋甲状腺素的平均剂量。故一般不推荐使用激素预防irAEs复发。

对于HCC 患者，接受ICIs 治疗有HBV 再激活的风险［25-26］，所以抗病毒治疗及后续监测必不可少。ICIs 治疗前应常规筛查HBsAg、抗HBc 和HBV-DNA。HBV-DNA阳性患者需应用抗病毒核苷（酸）类似物（NAs，恩替卡韦、富马酸替诺福韦酯或富马酸丙酚替诺福韦）降低HBV-DNA 载量至＜2 000 IU/mL 再启动治疗。HBsAg 阳性、HBV-DNA 载量＜2 000 IU/mL 且尚未使用NAs 治疗的患者，应在ICIs 治疗前1 周或治疗同时应用NAs 抗HBV 治疗。ICIs 治疗期间，应定期随访和监测HBV-DNA 和肝功能指标。治疗结束后，继续长期服用NAs抗HBV治疗。

HCV感染在HCC患者中也有一定比例，行ICIs治疗前应常规筛查HCV-RNA［27］。HCV-RNA 阳性患者应在ICIs治疗的同时，按照丙型肝炎防治指南给予直接抗病毒药物（DAA）治疗12 周。可选择泛基因型方案索磷布韦维帕他韦，或可洛派韦索磷布韦。对于基因1b 型HCV 感染者，也可选择艾尔巴韦格拉瑞韦。

3 甲状腺irAEs的预测生物标志物

3.1 TPOAb和TgAb

一项前瞻性研究［28］评估209 名接受PD-1 的患者发生甲状腺irAEs 的预测生物标记物，抗甲状腺抗体阳性患者甲状腺irAE发生率显著高于阴性患者（34.1% vs 2.4%）。

Muir等［29］将122例接受ICIs治疗的黑色素瘤患者纳入回顾性研究，分析其甲状腺抗体与甲状腺irAEs 发生的关系。结果显示，基线TgAb 阳性预测发生甲状腺irAEs 的特异性为100%，敏感性为31%，基线TPOAb 阳性预测发生的甲状腺irAEs的特异性为97%，敏感性为20%。且在ICIs治疗期间，TgAb 和TPOAb 滴度的显著升高或新的阳性与甲状腺毒症相关，与其他甲状腺亚型irAEs 无关。II 期试验（INSPIRE 研究）将TPOAb 和TgAb 选为自身抗体靶点，基于临床获益和irAEs，分析接受免疫治疗的癌症患者的自身抗体靶标免疫质谱［30］。分析显示，抗TgAb 滴度从基线到治疗第3 个周期增加≥1.5 倍的患者与没有增加的患者相比，发生甲状腺irAEs 的风险更高，抗TPOAb 滴度亦然，且抗TPOAb滴度在第3治疗周期前升高（＞10.0 IU/mL）的患者OS有改善（23.8个月vs 11.5个月）。现TPOAb和TgAb已在许多ICIs 相关TD 的病例中被发现升高，治疗开始前或治疗期间，作为预测性生物标志物未来可能有助于识别发生甲状腺irAEs 的风险。而针对HCC 患者开展的相关试验目前尚欠缺，希望未来有进一步的临床研究。

3.2 TRAb

TRAb 包括促甲状腺免疫球蛋白（TSI）和促甲状腺激素结合抑制免疫球蛋白（TBII），已在ICIs 相关TD 的病例研究中被检测到。有研究［31］显示，10 名接受ICIs 后出现TD 的患者治疗期间甲状腺自身抗体的变化，在初始甲状腺炎期，4 例患者TSI 升高（仅轻度升高），且滴度在随后的甲状腺功能减退期下降，8 例患者出现永久性甲状腺功能减退。患者TSI 滴度升高系甲状腺毒症所致的可能性较小，因为患者超声检查未提示Graves 病，且无一患者保持甲状腺功能亢进状态。

4 随访

甲状腺irAEs 可以是一过性或永久性的，需定期随访。ICIs 相关甲状腺毒症通常由破坏性甲状腺炎所致，症状轻、自限性，多在数周或数月后恢复正常或转变为甲状腺功能减退。ICIs 相关甲状腺功能减退多数损伤不可逆，需终身治疗和随访。一项研究［32］纳入38 例使用PD-1 抑制剂治疗的HCC 患者，其治疗期间TD 的发生率（32%）要高于更大规模的PD-1 抑制剂临床试验报告的发生率（5%～30%），其原因可能是由于该研究中甲状腺功能监测的频率相对较高（每3周评估一次甲状腺功能），且不考虑患者是否有TD 的临床症状。提高监测频率可大大降低一过性TD的漏诊率。既往无甲状腺疾病：ICIs首次治疗及每次治疗前均检测TSH、FT4，持续至少5～6 个治疗周期。有基础甲状腺疾病：ICIs治疗第1个月后即开始检测甲功，因为治疗期间甲状腺激素的替代需求可能会发生变化，这些患者也可能发生短暂性甲状腺毒症［33］。ICIs治疗后发生甲状腺功能减退：免疫治疗后4～6 周监测甲状腺功能，不可逆性损伤者需终身治疗和随访。ICIs 治疗后发生甲状腺毒症：2～3 周随访1 次甲状腺功能，后期视情况调整随访时间。

5 甲状腺irAEs对HCC患者预后的影响

一项纳入了4 812 例HCC 患者的大型队列研究［34］数据显示，基线时（未使用ICIs）甲状腺疾病的患病率为2.2%，确诊后5年内，合并甲状腺功能亢进的HCC 患者生存期比无甲状腺疾病患者长6.8 个月（95%CI: 1.1～12.6），合并非毒性甲状腺肿的HCC患者生存期比无甲状腺疾病患者长6.9 个月（95%CI: 0.9～12.9）。Xu 等［35］回顾性分析74 例接受PD-1 治疗的HCC 患者，免疫治疗前有6 例亚临床甲状腺功能减退，治疗期间37例患者出现不同类型的甲状腺功能减退，结果显示，甲状腺功能减退与患者预后独立相关，甲状腺功能减退组的疾病控制率（DCR）高于非甲状腺功能减退组（62.7% vs 36.4%），甲状腺功能减退组无进展生存期（PFS）长于非甲状腺功能减退组（7.44 个月vs 5.68个月）。

6 总结

ICIs 是肿瘤治疗中里程碑式的进步，为中晚期HCC 患者提供了更多的治疗手段，但随之而来的免疫不良反应也不容忽视。甲状腺irAEs 是最为常见的内分泌相关不良反应，现其发病机制不十分明确，多数患者临床症状不典型，易误诊、漏诊，HCC 患者还需与自身基础肝病所致TD 相鉴别。GC 的使用需依据病情分级而定，HCC 患者还需警惕肝炎病毒再激活的风险。基线或免疫治疗期间出现甲状腺抗体阳性可能提示甲状腺irAEs 的发生，而发生甲状腺irAEs 的HCC 患者的预后相对较好，这一点尚需更多的大样本前瞻性试验进一步证实。未来仍需要对甲状腺irAEs 发生机制进一步研究，帮助临床医师更早地发现、干预，从而减低患者的伤害。