罗 菲，李小雨

南阳医学高等专科学校附属中医院麻醉手术科，河南 南阳 473000

股骨粗隆间骨折为一种特发于股骨颈基底部位与小转子水平以上区域的骨折，多见于骨密度、骨量水平偏低的中老年群体，多是因外界直接、暴力因素导致。股骨粗隆间骨折患者多伴有不同程度的髋关节畸形、肿胀及疼痛症状，部分患者随病情进展还可出现明显皮下瘀斑及下肢活动受限表现［1］。针对轻度骨折患者，临床一般会予以保守性治疗，但对于部分症状严重者，临床则更多建议实施手术治疗。防旋股骨近端髓内钉（PFNA）为目前用于治疗股骨粗隆间骨折患者的常见固定技术，经C 形臂对其骨折病灶进行明确并实施牵引复位后，钉入髓内钉并固定可有效促进患者骨折愈合，对改善髋关节功能具有重要意义［2-3］。PFNA术具有操作简便、创伤小、患者术后恢复快等优势，因此该术式在现阶段临床实践中的应用十分广泛。目前可用于此术式的髓内钉规格不一，较为常见的主要有长型髓内钉（240 mm）、短型髓内钉（200 mm）及超短型髓内钉（170 mm），但临床关于不同长度髓内钉对此类患者术中应用效果及安全性尚存在一定争议［4］。本研究主要探讨240 mm、170 mm 两种长度髓内钉在股骨粗隆间骨折PFNA 手术中的应用效果及对患者骨代谢、术后应激情况的影响。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年1 月—2022 年5 月南阳医学高等专科学校附属中医院接受PFNA 手术治疗的76 例股骨粗隆间骨折患者作为研究对象，经抽签法将其均分为A组、B组，每组38例。A 组中男性20例，女18例；年龄42～68岁，平均年龄（55.13±0.22） 岁；骨 折 时 间10～30 h，平 均 骨 折 时 间（20.11±0.11）h；骨折分型：A2型18例、A3型20例；美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅱ级15例、Ⅲ级23例。B 组中男性23例，女15例；年龄40～70岁，平均年龄（55.15±0.17）岁；骨折时间12～28 h，平均骨折时间（20.15±0.12）h；骨折分型：A2型15例、A3型23例；ASA分级：Ⅱ级18例、Ⅲ级20例。两组患者一般资料具有可比性（P＞0.05）。本次研究已获得医院伦理委员会批准。

纳入标准：符合《成人髋部骨折指南》中股骨粗隆间骨折的临床诊断要点［5］；患者受伤时间均在2 d 以内；均为低暴力间接损伤；符合PFNA 手术指征且自愿接受手术治疗；均已知悉此次研究相关内容，同意且自愿参与研究，均已签署同意书。

排除标准：患者存在其他骨折症状；存在感染性疾病或免疫机制异常；手术禁忌证；凝血功能异常；伴精神、认知障碍性疾病；依从性差，不愿配合完成研究。

1.2 方法

两组患者均统一接受PFNA 手术治疗，具体手术步骤如下：（1）术前指导患者完成血常规、尿常规、凝血功能、肝肾功能等系统检查，明确其手术指征及麻醉指征后，嘱其在术前8 h禁食、术前2 h禁水，给予常规健康宣教后嘱其仰卧于牵引床上，保持健侧下肢外展，患侧下肢内收10°～15°，实施全麻后连续硬膜外麻醉后开始手术。（2）应用C 形臂X 线机评估患者骨折情况，将C 形臂向上倾斜20°左右行股骨颈标准侧位扫描，明确其骨折类型及是否存在移位，将牵引床调节满意后行切开复位，内收位予以水平牵引后再进行下肢内旋复位。（3）在距离大转子顶部近端5～8 cm 处，做一直径5 cm 左右的手术切口，并于臀中肌筋膜处做一水平切口，经肌纤维钝性分离臀中肌后使大转子尖充分暴露。（4）于大转子顶点偏外侧插入髓内钉，A 组患者髓内钉规格为170 mm，B 组患者的髓内钉规格为240 mm，髓内钉插入后需保持至少3 mm 针体外偏5°，经导针透视确认髓内钉位置后，应用扩髓钻钻开股骨皮质至17 mm 左右后，在瞄准器引导下徒手插入主钉并旋紧保护套。（5）经透视确认股骨颈中段下侧远端关节面后置入并安装近端螺旋刀片至股骨头下端1 cm处，术毕予以常规引流即可。（6）术后进行常规抗感染、抗凝治疗并指导患者开展膝关节、踝关节、髋关节功能训练等。

1.3 观察指标

（1）记录并对比两组患者的术中出血量、术后引流量、术中透视次数及手术耗时。（2）记录并对比两组患者的骨折愈合时间，于术后采用BMTech 超声骨密度仪（上海寰熙医疗公司，型号：UBD2002A）检测并对比两组患者的骨密度，同时统一采集患者外周静脉血经抗凝、离心后将血清样本统一送入全自动生化分析仪（BECKMAN COULTER 公司，型号：AU5800）中，经酶免法检测并对比两组患者的骨保护素（OPG）、骨特异性碱性磷酸酶（BALP）等骨代谢水平，以及去甲肾上腺素（NE）、皮质醇（Cor）、超氧化物歧化酶（SOD）等应激指标。（3）于术后采用髋关节功能Harris 评分、Mayo 评分评估两组患者的关节功能恢复情况［6-7］。Harris量表包括疼痛、功能、畸形和活动等4 个方面内容，量表分数范围为0～100 分，70分以下表示髋关节功能障碍。Mayo 量表包括疼痛、功能、运动和肌力等4 个维度，总分80 分；骨、骨水泥、假体X线透亮区域大小，总分20分，量表满分为100分，分值越高提示髋关节功能恢复越好。（4）统计并对比两组患者术后并发症发生情况，主要包括术后出血、术后感染、髋关节功能受限、刀片切出。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况

经不同长度髓内钉辅助PFNA 手术治疗后，两组患者的术中出血量、术后引流量差异无统计学意义（P＞0.05）；A 组手术耗时及术中透视次数低于B 组，但骨折愈合时间高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者手术情况（±s）

表1 两组患者手术情况（±s）

组别A组（n=38）B组（n=38）t值P值术中出血量（mL）42.11±0.45 42.25±0.33 1.547 0.126术后引流量（mL）70.25±0.36 70.33±0.21 1.183 0.241术中透视次数（次）1.15±0.27 1.49±0.82 2.428 0.018手术耗时（min）40.11±0.27 40.49±0.78 2.838 0.006骨折愈合时间（月）3.77±0.82 3.31±0.25 3.308 0.002

2.2 两组患者骨代谢水平情况

经不同长度髓内钉辅助PFNA 手术治疗后，B 组骨密度、OPG、BALP 高于A 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者骨代谢水平比较（±s）

表2 两组患者骨代谢水平比较（±s）

组别A组（n=38）B组（n=38）t值P值骨密度（g/cm2）0.62±0.11 0.79±0.47 2.171 0.033 OPG（ng/L）2.37±0.22 2.75±0.87 2.610 0.011 BALP（μg/L）18.27±0.15 18.58±0.88 2.141 0.036

2.3 两组患者术后应激水平情况

经不同长度髓内钉辅助PFNA 手术治疗后，B 组术后NE、Cor 水平略高于A 组，SOD 水平略低于A 组，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者术后应激水平情况（±s）

表3 两组患者术后应激水平情况（±s）

组别A组（n=38）B组（n=38）t值P值NE（μg/L）35.54±0.71 35.61±0.85 0.390 0.698 Cor（nmol/L）339.62±5.17 340.23±5.25 0.510 0.611 SOD（U/mL）422.14±5.39 421.35±5.27 0.658 0.512

2.4 两组患者术后髋关节功能恢复情况

经不同长度髓内钉辅助PFNA 手术治疗后，B 组术后髋关节功能Harris 评分、Mayo 评分高于A 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者术后髋关节功能恢复情况（±s） 分

表4 两组患者术后髋关节功能恢复情况（±s） 分

组别A组（n=38）B组（n=38）t值P值Harris评分87.44±0.27 87.75±0.82 2.214 0.030 Mayo评分85.42±0.25 85.77±0.81 2.545 0.013

2.5 两组患者术后并发症发生情况

经不同长度髓内钉辅助PFNA 手术治疗后，B 组术后并发症发生率略高于A 组，差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 两组患者术后并发症发生情况 例（%）

3 讨论

股骨粗隆间骨折是目前中老年群体较为常见的骨折类型，随年龄增长、骨密度及骨量水平下降，该群体遭受外界直接、间接暴力创伤后发生股骨粗隆间骨折的风险均处较高水平［8］。目前，对于内外侧骨质皮相对完好的单纯A1 型骨折患者，临床多会采取一系列保守治疗措施，而对于内外侧骨质皮存在破损的粉碎性、复杂性骨折分型患者，临床多会实施手术治疗，并尽可能地降低患者术后并发症发生风险，对促进患者髋关节功能恢复、骨折愈合有重要意义［9］。PFNA 髓内固定为股骨粗隆间骨折患者较为常见的固定技术，与传统髓外固定相比，钉入PFNA 可在一定程度上避免患者骨膜与软组织分离，除可减少术中出血风险外，还可有效减少术后并发症发生情况［10］。但有学者［11］表示，在术中应用常规240 mm 长的髓内钉进行固定或可引发隐性失血，而且短髓内钉在促进骨折愈合方面的效果并不理想。关于此类患者的PFNA 术中髓内钉规格选择方面临床尚存在一定争议。

一般来说，股骨粗隆间骨折好发于中老年群体，与青壮年相比，在对此类患者实施手术治疗时，加快其术后康复进程为改善患者预后的关键所在，既往研究［12］表示，在其术中应用短髓内钉可有效降低隐血失血，对减少患者手术创伤具有显著优势。本研究结果显示，经不同长度髓内钉辅助PFNA 手术治疗后，两组患者的术中出血量、术后引流量无统计学差异；A 组手术耗时及术中透视次数低于B 组，但骨折愈合时间高于B 组，提示与短钉相比，应用长钉并未对患者术中出血及术后引流产生不利影响，长钉手术耗时更长，考虑与术中需要多次对骨折病灶进行透视定位相关，但相比之下，术中应用长钉更有利于患者术后骨折愈合，对加快其康复进程具有积极作用［13］。本研究结果显示，经不同长度髓内钉辅助PFNA 手术治疗后，B 组骨密度、OPG、BALP 高于A 组，考虑原因如下：与长钉相比，短钉对病灶髓腔侵入程度相对更低，从理论上来说，短钉或可一定程度上减少术中出血，但从远期疗效来看，短钉在髓腔内置入深度较浅，在维持并稳定髋关节功能、促进关节功能恢复方面的效果相对较差［14］。经检测，B 组在长钉固定后的骨密度及骨代谢水平高于A 组，因此该组的骨折愈合时间更短、骨折愈合情况更佳。两组在不同髓内钉规格进行内固定治疗后的术后应激水平并无明显差异，提示长钉并不会因为插入髓腔深度更深而导致患者术后应激［15］。与短钉相比，B 组经长钉治疗后，术后髋关节功能Harris 评分、Mayo 评分高于A 组。PFNA 手术为目前临床公认疗效显著、安全系数较高的术式之一，本研究中两组患者经不同规格髓内钉治疗后的术后并发症发生率并无统计学差异，提示240 mm、170 mm 髓内钉的安全性较高，临床应用价值均较大。

综上所述，240 mm、170 mm 髓内钉在股骨粗隆间骨折PFNA术中均有一定应用价值，二者均可降低术中失血、术后应激风险。与短钉相比，长钉的术中透视次数更多、手术耗时更长，但长钉更有利于改善患者骨代谢水平、促进其髋关节功能恢复、骨折愈合。